大肠癌并急腹症49例临床分析

许 震，张 振

大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势，全球范围内其发病率居恶性肿瘤的第3位，西方发达国家大肠癌的发病率处于第2位[1-2]，2001年国内报道大肠癌发病率位于恶性肿瘤的第3位，居恶性肿瘤致死原因的第5位。虽然大肠癌诊治水平不断提高，但以急腹症就诊的大肠癌临床比较少见，容易误诊误治。我院自2003年5月～2009年10月收治49例以急腹症就诊的大肠癌患者，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组49例，男30例，女19例，年龄45～75 岁，平均65.5 岁。均以急性腹痛就诊，其中右半结肠癌11例(升结肠、盲肠癌5例，结肠肝曲癌6例)，左半结肠癌29例(其中结肠脾区癌20例，降结肠癌、乙状结肠癌9例)，直肠癌9例；入院诊断为肠梗阻35例，肠穿孔并腹膜炎9例，急性阑尾炎5例；术前合并其他脏器疾病者31例(63.3%)，其中高血压病10例，慢性阻塞性肺疾病9例，冠心病4例，心律失常3例，糖尿病5例。

1.2治疗方法均积极术前准备，行急诊手术治疗。35例大肠癌合并急性肠梗阻中，行根治性切除并I期吻合18例，行肿瘤姑息性切除并近端造瘘10例，行近端造瘘并Ⅱ期切除7例；大肠癌合并肠穿孔并腹膜炎9例中，行I期肠切除吻合5例，行近端造瘘并Ⅱ期切除2例，癌肿未能切除行近端造瘘并缝合穿孔2例；5例大肠癌合并急性阑尾炎，均行I期切除吻合。

1.3病理及分期病理：高分化腺癌19例，中分化腺癌16例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌1例，黏液腺癌5例。Dukes分期：B期18例，C期25例，D期6例。

2 结果

远期预后：术后随访1～5 a，1 a生存率为83.7%(41/49)，3 a生存率为34.7%(17/49)，5 a生存率12.2%(6/49)。近期并发症：无手术死亡病例，术后并发症6例，其中切口裂开1例，切口感染2例，电解质紊乱1例，吻合口瘘2例。1例于术后1周内死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1大肠癌并急性肠梗阻大肠癌并发急性结肠梗阻是大肠癌最常见的急腹症，国内学者统计结肠癌患者急性肠梗阻并发率约为10%[4]。其起病隐匿、发展缓慢，易被忽视。本组报告中占71.4%(35/49)，右半结肠癌1例，左半结肠癌25例，直肠癌9例。临床上多以腹胀为主且逐渐加重，腹痛出现较晚，程度较轻，多数患者呕吐症状轻，胃肠减压效果欠佳。诊断时，除常规行腹部立位片外，CT、电子肠镜均有很高的辅助价值，直肠指诊对直肠癌的诊断有重要意义，钡剂灌肠应根据病情而定，必要时行手术探查。大肠癌并急性肠梗阻时，属于闭袢性肠梗阻，有发生肠穿孔及腹膜炎的危险，需急诊手术，其原则为尽快解除梗阻，争取根治。但对于具体手术时机和方式，应根据患者的全身情况、肿瘤部位、肠道条件、梗阻情况以及手术医生的经验和能力而定[5]。右半结肠癌并发急性肠梗阻，除病情危重、难以耐受根治性手术或癌肿无法切除者，均应行右半结肠I期切除吻合术[6]。本组1例右半结肠癌I期切除吻合术，恢复良好，无并发症的发生。左半结肠癌及直肠癌如果术前准备较好，做好术中灌洗，保持吻合口无张力及掌握好缝合技术，应尽量行I期切除吻合术，其恢复效果比较理想，如果病情危重，难以耐受根治性手术或癌肿无法切除，可行肿瘤姑息性切除并近端造瘘或近端造瘘并Ⅱ期切除[5-9]。本组中16例左半结肠癌及1例直肠癌行I期切除吻合术，2例左半结肠癌及8例直肠癌行肿瘤姑息性切除并近端造瘘，7例左半结肠癌行近端造瘘并Ⅱ期切除。术后切口裂开1例，切口感染1例，吻合口瘘1例。治疗效果较好。

3.2大肠癌并发肠穿孔及腹膜炎大肠癌并发肠穿孔及腹膜炎病例临床上较为少见，但一旦发生，后果严重，是临床上患者死亡的主要原因。由于回盲瓣的作用，近端结肠梗阻多为闭袢式肠梗阻，肠管高度扩张致肠壁血运障碍，易引起坏死穿孔，严重时并发腹膜炎。本组肠穿孔并腹膜炎占18.4%(9/49)，其中5例位于盲肠，3例位于降结肠，1例位于结肠脾区。临床上由于患者腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，急性腹膜炎手术指征明确，有时会导致未进一步探究腹膜炎病因；大肠癌穿孔患者多为晚期，身体消瘦，容易误诊为消化道溃疡穿孔或胃癌穿孔；部分患者因腹痛明显，未能积极配合问诊及查体，亦会导致误诊。因此，诊断时应详细耐心追问病史，积极查体，完善腹部X线片等术前检查，减少误诊。大肠癌并发肠穿孔及腹膜炎，多数病例为腹膜炎合并感染性休克，应行急诊手术，治疗原发病和防止并发症。手术以挽救生命为主，应力求迅速，缩短手术时间。若年龄较轻、穿孔时间较短、腹腔污染较轻、全身中毒症状较轻的病例亦可行I期切除。关腹前可用大量蒸馏水加5-氟尿嘧啶反复冲洗腹腔，以最大限度杀灭脱落肿瘤细胞。本组肠穿孔并腹膜炎9例中，行I期肠切除吻合5例(右半结肠癌)，行缝合穿孔并近端造瘘Ⅱ期切除癌肿2例(左半结肠癌)，癌肿未能切除行近端造瘘并缝合穿孔2例(左半结肠癌)；术后切口感染1例，电解质紊乱1例，吻合口瘘1例。术后1例吻合口瘘1周后死于败血症并多器官功能衰竭。整体而言，治疗效果尚可。

3.3大肠癌并发急性阑尾炎阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，大肠癌并发急腹症时容易误诊阑尾炎，且以右半结肠癌患者中误诊率最高，究其原因，有解剖学上的特点：①回盲部癌肿增长到一定程度时可阻塞阑尾开口，引起梗阻，导致继发性炎症；②癌栓或肿瘤压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻，诱发阑尾炎；③癌肿生长到一定程度可引起肠腔梗阻，致肠腔内压力增高，影响阑尾腔内引流，并引起肠道菌群改变，导致阑尾炎；④回盲部癌组织本身发生坏死，继发感染，向周围扩散，引起阑尾炎。本组急性阑尾炎占10.2%(5/49)，均为右半结肠癌，符合其发病规律。诊断时，年龄在40岁以上伴有无法解释的贫血、大便习惯及性状改变、慢性腹痛的急性阑尾炎患者，需考虑大肠癌存在的可能，应常规行直肠指诊及大便潜血试验，必要时行钡剂灌肠或肠镜检查；急性阑尾炎伴右下腹肿块，不能轻易诊断为阑尾脓肿；长时间保守治疗后症状无缓解的急性阑尾炎患者，术前应做相关肠道检查，术中应探查回盲部。大肠癌并发阑尾炎行急诊手术时，手术切口宜选用右下腹直肌切口，便于显露和探查，如术中发现需探查回盲部及远端结肠，阑尾病变与症状不符，可上下延长切口[10]。手术宜采用I期肠切除吻合术。本组5例急性阑尾炎，均行I期切除吻合，术后无并发症，恢复良好。

参考文献：

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