老年人酒精性肝病的临床特点

夏 琳 周新民

酒精性肝病（Alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，最初表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。老年人酒精性肝病的发病率明显增高，应足以引起重视。

一、老年人酒精性肝病的流行病学状况

虽然与中青年人比，老年人人均酒精摄入量相对较低，但是，有报道近10年来，老年人群酒精摄入量呈逐年上升趋势。2001年美国一项全国性调查结果显示33%65岁以上老年人在调查前的一个月内都有饮酒史。另一项大型的全国跨地区的调查数据显示，在受访的社区老年居民中25%人群每天饮酒。虽然大多数人为中等量饮酒，但大约10%人为过量饮酒，且5%老年人每周都有过量饮酒[1]。一项对我国辽宁省部分城市ALD 流行现状的调查发现，无论男性还是女性，ALD 患病率随着年龄的增长而升高[2]。英国的一项研究报道在其观察的60岁以上老年人群中，ALD 的发生率高达28%，而法国的研究则提示20%酒精性肝硬化患者年龄在70岁以上[3]。美国的一项研究提示酒精性肝硬化的发病高峰在70岁左右[3]。

二、老年人易发生酒精性肝病的原因

（一）年龄影响乙醇在体内的代谢与分布 随着机体的老化，微粒体的功能包括CYP2E1 依赖的微粒体对乙醇的氧化作用减弱，线粒体的功能包括定位于线粒体内的乙醛脱氢酶活性也显著降低，后者可能导致老年人肝脏乙醛水平的增加。由于线粒体脂肪酸氧化作用的减弱，老年人在摄入酒精后更易发生脂肪聚集。此外，乙醇代谢酶类，如sigma-ADH，一种主要表达在胃粘膜上，负责酒精在胃内代谢的酶，其活性也随着年龄的增加而减低[4]。

老年人肝脏绝对重量及其占人总体积的百分比均明显减少，可从婴儿时占体重的4%降到老年时的2%，表现为肝细胞数目减少；肝血流量则随心搏出量减少而每年递减0.3%～1.5%，估计65岁老人的肝血流量较其本人25岁时减少40%～50%，这两个因素均延缓乙醇在体内的代谢[5]。此外，老年人肌肉组织减少，脂肪相对增多，全身含水量降低，酒精在体内分布容量减少。当两个体表面积和体重相似但年龄不同的人摄入等量的酒精后，年长者血中酒精浓度明显高于年轻人。老年人肝细胞再生能力也减弱，一旦发生广泛性肝损害（如重度酒精性肝炎），其预后较年轻人为差。

（二）营养因素 老年人营养不良甚为普遍。在英国，在因急性病住院的老年人中10%以上存在营养不良。其原因与社会环境因素以及老年人常罹患身心疾病等有关，引起老年人摄食减少，消化吸收障碍，对营养成分利用率减低。蛋白质缺乏，总热卡摄入不足，乙醇脱氢酶活性下降；体内维生素和稀有元素储存减少也可增加对酒精的易感性。酒精中毒者胰腺和小肠功能减弱，从而引起食物消化和吸收功能障碍，均可引起营养障碍，营养缺乏则加重酒精对肝细胞的毒性作用。ALD 病死率与营养不良程度呈正相关[6]。

（三）老年人的伴随病及药物的影响 肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用[7]，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在ALD 基础上并发HBV 或HCV 感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。每天摄入30 g 到50 g 以上的酒精可导致HCV 感染者发生肝纤维化、肝硬化和肝癌的几率增加[8，9]。一项瑞典的研究报道，通过分析78 例HCV 感染者在间隔6.3年进行的两次肝活检的结果（期间受试者每天摄入低于40g 的酒精），发现随着酒精总摄入量、饮酒频率及每次饮酒量的增加，肝脏纤维化程度进展明显[9]。日本的一项研究显示HBV 感染患者同时饮酒则相对较早发生肝癌[10]。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）也是一类在老年人中高发的肝脏疾病，主要的发病机制是外周胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症，可发生在青年甚至儿童，但主要的发病人群是65岁以上老年人。酒精可增加肝脏脂肪的聚集，超重（BMI＞25kg/m2）并且饮酒（＞60g/d）发生脂肪肝的比例为95%，而与之相比，仅超重或仅饮酒的人发生脂肪肝的比例分别为76%和46%[11]。此外，慢性酒精摄入可促进TNF-α 和CYP2E1 的生成，两者在NAFLD 转变为NASH 的过程中扮演了重要角色[12]。有研究报道非胰岛素依赖的糖尿病患者发生肝癌的风险大约为4，如伴有饮酒，则风险升至10[13]。

老年人常患多种慢性病，需长期用药。估计90%老年人至少服用1 种药，有些人同时服用2 种以上药物。乙醇和许多药物都是通过微粒体细胞色素P-450 依赖的单加氧酶CYP2E1 代谢的，因此可能相互干扰代谢过程[14]。肝脏是乙醇和药物代谢及相互作用的主要场所，慢性酒精摄入可促进肝脏CYP2E1 的生成，如同时服用扑热息痛，则导致后者的代谢增加，可产生具有肝毒性的中间产物，乙醇也抑制肝脏的抗氧化防御分子谷胱甘肽的产生，更促进这些毒性中间产物结合肝细胞并导致肝细胞损伤。又如，服用小剂量对乙酰氨基酚（低至3g）通常是无明显毒副作用的，而在伴有酒精摄入的情况下却可能导致严重的肝损伤，重者可致肝昏迷甚至死亡。甲氨蝶呤是用于治疗老年人多见的类风湿病的一种常用药物，也可以干扰乙醇的代谢。慢性酒精摄入，即使较低的量，可促进甲氨蝶呤的促纤维化作用。

三、老年人酒精性肝病的临床表现

老年人ALD 所表现的症状和体征与所有年龄段的病人类似，包括乏力、纳差、腹胀、肝肿大、肝区不适、恶心、呕吐等，还常由于内毒素血症出现发热。在无肝硬化的酒精性肝炎患者中大约有1/3 可出现乳房增大、体毛呈女性分布等女性化表现。有研究报道60岁以上ALD 患者的症状常较年轻患者更为严重，且发生并发症的几率更高[3]。老年人的中枢神经系统，包括基底神经节、脑干网状结构区、大脑皮层等，随着年龄增长神经元细胞逐渐减少，这些部位对酒精特别敏感而易于受损，导致运动和识别功能障碍，此种病变常与ALD 同时存在，有时难与肝性脑病或酒精中毒性脑病相鉴别。

老年ALD 患者的肝脏组织学病变程度与临床表现之间并没有相关性，因此在无症状的患者中并不能排除肝脏炎症的存在。实验室检查中，常可观察到转氨酶及GGT 活性增高，转氨酶升高一般不会超过300 u/L，AST 的升高比ALT 显著也是酒精性肝炎的一大特征。此外，碱性磷酸酶也可增高。血浆蛋白水平的下降和胆红素水平的升高与肝功能受损严重程度相关。在严重的病例常观察到γ-球蛋白的增高，尤以IgA 的增高最为显著。典型的血液系统异常的特征为巨幼红细胞性贫血，血小板降低以及伴有中毒颗粒的白细胞增多。碳水化合物缺乏性转铁蛋白为一特异性高的长期饮酒指标，敏感性可达70%，特异性84%～94%。

有研究报道，在60岁以后发生ALD 的人群中，肝硬化比例高达78%，而40岁前发病的人群肝硬化比例仅25%。英国的一项研究报道，60岁以下酒精性肝硬化患者的1年和3年病死率分别为5%和24%，而60岁以上患者的1年和3年病死率则分别高达34%和54%，70岁以上肝硬化患者的1年病死率为75%[15]。

四、老年ALD病情严重程度的判定及预后

在严重的酒精性肝炎或肝硬化患者，判定预后的指标包括：黄疸，腹水，水肿，门脉高压或食管静脉曲张破裂出血以及肝性脑病，这些并发症的出现大大增加了病死率。实验室检查中提示病死率增高的指标包括胆红素增高，血清白蛋白降低，凝血酶原时间延长，肾功能损害以及贫血和白细胞增多。近期病死率增加与蛋白质-热量缺乏及营养不良程度密切相关。提示预后不良的组织学表现包括：小叶中心纤维化，胆汁淤积，存在Mallory 小体和巨线粒体等。

有多种方法用于评价ALD 的严重程度及近期生存率，包括凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey）、终末期肝病模型（MELD）评分、Glasgow评分以及Orrego 指数等。Maddrey 积分≥32 提示重症酒精性肝炎，一个月的病死率可高达50%；MELD评分系统结合了患者肾功能，积分≥21 预测3 个月病死率为20%[16]；Orrego 指数则联合临床及实验室的相关指标，与1年生存率有良好的相关性；Glasgow评分将年龄作为一个重要的预后因子[17]。

五、老年人酒精性肝病的治疗

（一）戒酒 是ALD 最重要的治疗措施[18]。对所谓“老年人适量饮酒有益健康”的提法应审慎，应规劝老年人戒酒。老年人饮酒往往始于青壮年时，饮酒史长，常不肯轻易戒酒；有些则因退休后脱离工作和同事，产生孤独感和抑郁感，或因思维和运动能力衰退、应付外界压力的能力减低，感到压抑和焦虑。这些社会、环境及个人因素均可影响老年人的状态，一旦戒酒，戒断综合征也较易发生，应注意防治。

（二）营养支持 ALD 患者需给予良好的营养支持，特别是老年患者多存在营养不良，应在戒酒的基础上提供高蛋白，低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K 及叶酸。

（三）药物治疗 对有肝纤维化的患者推荐应用抗纤维化药物治疗。甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率，但针对老年患者的效果尚不确切，应注意防治其副作用。应用糖皮质激素治疗（30mg/d）一周后血清胆红素仍无下降，应停用。

（四）积极处理并发症 如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞癌等。对老年ALD 患者同时存在的其它系统损害和其它病因，应同时给予相应的治疗，其中包括社会环境及心理因素治疗。

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