2012年亚太肝病年会酒精性肝病纪要

段晓燕 范建高

第22 届亚太肝病年会于2012年2月16日至19日在台湾台北召开。下面将此次会议有关酒精性肝病（ALD）方面的研究作一简要概括。

ALD 是全球慢性肝病的主要病因之一，可发展为肝纤维化和肝硬化。最近资料显示，在美国，肝硬化是第12 位主要死亡原因，2007年死于肝硬化者有29925 人，其中48%是酒精相关者。ALD 疾病谱包括单纯性脂肪肝，酒精性肝炎，肝纤维化，肝硬化和HCC。有关ALD 发病机制的研究，早期主要聚焦在乙醇代谢相关的氧化应激、谷胱甘肽耗竭、蛋氨酸代谢异常、营养不良以及枯否氏细胞激活导致内毒素的产生。美国Gao 简述了ALD 的最近研究进展，包括有特征性的细胞内信号转导途径、转录因子、先天免疫、趋化因子、表观遗传特征、microRNAs 和干细胞研究。他指出，尽管研究取得了很多进展，但尚无针对性治疗策略。如同40年前一样，治疗酒精性肝炎的基石仍然是：戒酒、营养支持和皮质激素。迫切需要开发新的基于病理生理学的治疗方法。此外，Gao 报道了最近人类样本和动物模型研究中一些有前途的治疗靶点。

流行病学

摩洛哥Mohammed 对221 例不同病因（肝病、炎症性肠病、肛肠病）的住院患者进行了一项前瞻性研究。搜集患者的人口学资料和临床资料。用CAGE 和AUDIT 积分评估酒精中毒和酒精依赖。结果显示91 例患者有饮酒史（41.17%），其中68 例（30.77%）已戒酒，23 例（10.4%）坚持饮酒。未戒酒患者每日平均饮酒量是84.9±53g/d。11 例患者CAGE 积分超过2 分（占未戒酒患者的47.82%，占总病例数的4.97%）。21例酗酒者，其AUDIT 积分≥8（占未戒酒患者的91.3%，占总病例数的10.4%），16 例酒精依赖患者AUDIT 积分≥13（占未戒酒患者的69.56%，占总病例数的7.23%）。年龄与酒精滥用和酒精依赖无显著相关。这些结果提示，摩洛哥男性酒精滥用和酒精依赖高发。然而尚需普通人群研究来评估该国酒精相关问题的真正发病情况。

台北Yang 指出，亚洲地区经济的繁荣引起了酒精消耗的增加以及饮酒行为的改变，从而导致了ALD 住院病例的增加。在慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者中，酗酒可增加病毒复制并加剧肝损伤，从而导致慢性病毒性肝炎进展为肝衰竭、肝硬化和HCC。2/3 患者有肝硬化。伴有食管和/或胃底静脉曲张的肝硬化患者存活率较低。早期积极对曲张静脉和腹水情况进行评估可预测死亡率。

发病机制

microRNA 表达的表观遗传调控在酒精性肝损伤中起重要作用。在不同类型肝损伤中，表观遗传变异与关键细胞调节基因（miRNAs）的转录调节有关。德克萨斯Meng 评估了miRNA 甲基化，miR-34a 在ALD 中的作用。使用微点阵杂交评估酒精性肝组织和肝细胞的miRNA 表达，Taqman 实时荧光定量PCR 法检测选择性miRNA 的表达。结果发现，四周乙醇喂养可显著上调0.8%已知miRNAs，包括miR-34a。在ALD 小鼠肝脏，乙醇处理也可显著降低DNA 甲基转移酶DNMT-3B 和DNMT1 的表达。乙醇可诱导正常人肝细胞（N-Hep）和胆管炎（HiBEC）细胞 miR-34a 表达。miR-34a 过表达或沉默DNMT-3B 可显著降低乙醇诱导的上述细胞株凋亡。N-Hep 和HiBEC 细胞miR-34a 启动子区5'CpG 岛去甲基化可显著增加miR-34a 的表达。Caspase-2 和Sirtuin1 是miR-34a 的直接靶点。此外，在酒精性肝纤维化时，miR-34a的变化也可引起基质金属蛋白酶2 和9 以及参与肝再生重塑相关因子表达的变化。这些结果提示肝细胞microRNAs 的表观遗传学在人类ALD 治疗中可能起作用。

过多乙醇摄入促进脂多糖从肠道易位至门静脉，随后一些细胞因子介导炎症应答发生。在这些细胞因子中，TNFα 和IL-10 比较重要。台湾Yang 报道了IL-10 启动子基因单倍体多态性 [-1082A＞G，-819（-592）C＞T（C＞A）]和TNFα 启动子基因多态性（-308G＞A）与酒精性肝硬化相关。

乙醇是许多疾病包括肝癌的危险因素。以往研究显示，葡萄糖调节蛋白78（GRP78）和内质网（ER）应激蛋白参与肝癌的发生。台湾Wang 将肝癌细胞株HepG2 用含或不含乙醇的无血清培养基培养24 小时，WST-1 法测定细胞活力。收集HepG2 及培养上清液，Western blotting 法测定 GRP78 表达。结果显示，乙醇处理不影响HepG2 细胞活力，然而乙醇可改变HepG2 细胞形态，提示乙醇可诱导细胞应激。与不加乙醇相比，1%乙醇处理可增加GRP78 表达。而且乙醇可增加培养基上清液蛋白含量，提示HepG2 细胞分泌GRP78。这些结果证明乙醇处理可诱导HepG2 过表达GRP78，而HepG2 也分泌该蛋白，提示GRP78 在乙醇相关肝癌发生中起重要作用。

诊 断

日本Morikawa 报道了实时组织弹性成像（RTE）可用于检出慢性肝病包括ALD 患者中的肝硬化。超声在临床实践中由于操作简单、安全而被广泛应用。韩国Ki Won Jo 使用一个超声评分系统（USS）与肝病理和肝脏硬度测定（LSM）相对比进行了前瞻性研究，旨在评估超声在预测ALD 晚期肝纤维化的价值。USS 由6 个有代表性的超声指标组成，即：肝表面结节数和边缘形状、肝实质粗糙程度、肝右叶萎缩情况、脾脏大小、脾静脉直径（0-2）以及肝静脉波形（0-1）。对230例慢性肝病患者进行肝活检、肝静脉压力梯度、LSM、USS 评估。结果显示，按照METAVIR 纤维化分级标准，USS 在预测晚期肝纤维化上价值与其他相比有统计学差别。提示由6 个有代表性的超声指数组成的USS 在无创预测CSPH 和晚期肝纤维化上既简单又实用。

台北Yang 使用基于基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI）的蛋白组学和候选基因法发现了尿激酶纤溶酶原激活物（uPA）是纤维化的候选指标。并对uPA 在ALD不同肝纤维分期中的作用进行研究。对120 例酒精中毒和31 例健康对照进行前瞻性研究。86 例患者有肝病理结果（变化极微7 例，肝纤维化7 例，脂肪肝22 例，酒精性肝炎9 例，酒精性肝硬化26 例，肝硬化合并酒精性肝炎15 例），根据Metavir 积分系统确定临床诊断和肝纤维化分级。其余34 例患者因发生了失代偿性肝硬化而未行组织学评分。IMUBIND uPA ELISA 试剂盒测定血清uPA 水平。用免疫组化法对10 例患者肝组织uPA 进行了检测。结果显示，与对照组相比，不同纤维化分级患者uPA 均较高：0.45±0.19ng/ml，F0：0.64±0.30ng/ml（n=12），F1：0.97±0.65ng/ml（n=20），F2：1.08±0.44ng/ml（n=9），F3：1.75±0.94ng/ml（n=4），F4：1.98±0.13ng/ml（n=39），失代偿期肝硬化：2.83±0.69ng/ml（n=32）（AUC=0.924，P＜0.0001）。无肝硬化者uPA 水平较有肝硬化者低（AUC=0.923，P＜0.0001）。肝组织 uPA 免疫组化结果与相应血清uPA 滴度相关。这些结果提示，ALD 患者血清uPA水平与肝纤维化程度密切相关。血清uPA 水平作为一种无创指标可用于评估ALD 患者肝纤维化的发生。

治疗

台北Yang 报道了代谢应激、氧应激和肠源性内毒素血症参与ALD 的发生。利用含酒精液体饮食复制ALD 模型，在此基础上观察营养素供给对肝损伤的防治作用。结果发现，饮食中添加胡萝卜素可增加ALD 大鼠的抗氧化能力，添加叶酸和维生素B12可降低血浆半胱氨酸水平，添加谷氨酰胺或上皮生长因子可改善肠道功能，包括减少粘膜损伤、细菌过度生长及粘膜屏障通透性，这些结果为进一步临床应用提供了参考。

终末期酒精性肝病（ESALD）是一种最常见的肝移植适应证。85%美国移植中心在将嗜酒者列入移植名单前要求其至少戒酒6 个月。日本Kayo Nojiri 报道了ESALD 患者活体供肝肝移植（LDLT）的临床结果。在1996年至2010年间，东京大学共完成465 例LDLT，其中11 例（2.3%）为ESALD。同期有80 例ESALD 患者作为移植侯选者被评估。结果显示，在11 例受体中有5 例患有恶性HCC，1 例有HCV 感染。中位随访期是3.5年（0.9 vs 8.7）。1 例患者在移植后357 天因HCC 复发死亡。在10 例存活者中，9 例一直戒酒，1 例复饮，但经健康督导后停止再饮。不满足6 个月戒酒规则的患者接受了精神科医生干预：8 例患者拒绝戒酒，14 例过度饮酒。3例坚持禁酒的患者肝功能得到了改善。其余肝移植侯选者被排除的最常见理由是患有恶性疾病并缺乏家庭或社会支助。这些结果提示活体肝移植术后坚持禁酒预后良好。6 个月戒酒规则有助于阻止移植后复饮。

南韩Dong Joon Kim 报道了ALD 的临床治疗。ALD 的治疗策略是根据疾病的不同阶段以及具体治疗目标确定的。一旦出现肝硬化，治疗上与非ALD 相关肝硬化相似，同时也应关注与酒精相关的其他器官功能紊乱。（1）戒酒：戒酒是最重要的治疗方法。戒酒可改善疾病结局，降低肝硬化进展，提高ALD 各阶段存活率。但是超过1年，复饮率高达67%～81%。几种药物有助于维持戒酒，双硫仑被一些新药取代，如纳曲酮、阿坎酸、巴氯芬。尽管最近一项研究显示，巴氯芬对酒精性肝硬化患者短期戒酒有效，但目前尚无评估药物减少酒精性肝炎患者酒瘾的研究。酒精中毒的治疗很大程度上需要酒瘾专家的协助。为每一位ALD 患者制定一份戒酒的心理社会支持方案可能是有价值的。到目前为止，尚缺乏设计良好的研究，使得维持戒酒的心理疗法尚无确切证据表明对ALD 患者有益。（2）营养支持：严重蛋白质热卡营养不良是酗酒者常见的现象，同时伴随多种维生素和微量元素缺乏。达到营养目标和积极维持氮质平衡者生存率明显高于营养未达标及负氮平衡者。因此，对那些营养不良的ALD 患者推荐口服或肠外营养供给。普遍认为营养支持可快速改善肝病程度，但不能改善生存率。早餐和夜宵很关键，定期摄入多于平常食量的营养素（1.2～1.5g/kg 蛋白质和 35～40kcal/kg 热量）是有益的。B 族维生素（尤其是硫胺素）、叶酸及其他维生素也应按饮食参考供给。每天也应摄入多种矿物质（不包括铁）。大多数患者锌缺乏，可能与摄入少且尿流失增加有关。因此，也应考虑锌替代疗法（最大剂量200mg/d）。到底维生素和矿物质供给ALD 患者持续多久最合适还不清楚，目前ALD 指南也未提到这点。（3）激素：激素用于酒精性肝炎的治疗已有40年历史，也是ALD 治疗方面研究最多的。现有的最佳证据表明，强的松龙可显著增加重度酒精性肝炎（Maddrey 判别函数[MDF]≥32）患者存活率，因此建议应用（40mg/d 持续4 周，而后逐渐减量维持2～4 周或根据临床情况停药）。40%酒精性肝炎患者对激素治疗无应答。一项研究显示，MDF≥54 的患者使用激素与不用激素相比，死亡风险增加。然而这个截断值需要进一步研究来证实。MDF＜32 及MELD 积分＜21 的患者不推荐使用激素，因为这些患者短期存活率接近90%，且继发全身感染等合并症的风险远大于激素治疗所获益处。一些资料显示，激素治疗7 天后计算Lille积分，若对激素无应答可停用激素。Lille 评分≥0.45 的重度酒精性肝炎患者大约40%对激素无反应，这些患者存活率低于25%。对这些患者转而使用己酮可可碱（PTX）治疗似乎也不能改善生存率。（4）抗细胞因子治疗：大量研究表明细胞因子（CKs）包括TNFα 及其许多下游CK 功能失调在酒精性肝炎发病中起关键作用。针对TNFα 的研究最多。PTX，一种口服磷酸二酯酶抑制剂也可抑制TNFα 的产生，其降低住院患者死亡率与减少肝肾综合征的发生可能有关。其他TNF 的特异性抑制剂包括英夫利昔、依那西普。鉴于英夫利昔试验和依那西普研究中观察到的临床结果较差，这些肠外TNF 抑制剂的使用应仅限于临床试验，有关具体治疗有待这些试验结果的公布。（5）肝移植：过去酒精性肝炎被认为是肝移植（LT）的绝对禁忌证，但目前ALD 是西方社会因慢性肝病行LT 的第二大常见适应证。尽管如此，估计高达95%的酒精相关终末期肝病患者从未作为LT 的候选者被评估。列入移植侯选者名单的患者推荐至少戒酒6 个月，但这个固定的戒酒期并不能准确预测移植候选者将来一定不会饮酒。总之，仅一小部分因ALD 行LT 的患者恢复了酗酒。对内科治疗无效的重度酒精性肝炎患者行肝移植，通过精心选择病例设计良好的试验研究很有必要。（6）其他治疗：抗氧化剂（维生素E、水飞蓟素、复合抗氧化剂）、抗纤维化药物（秋水仙碱）、抗甲状腺药物（丙级硫氧嘧啶）、肝再生促进剂（胰岛素和胰高糖素）、合成代谢类固醇激素（氧雄龙、睾酮）、钙拮抗剂（氨氯地平）、多不饱和卵磷脂及其许多补充和替代药物在治疗酒精性肝炎中均有研究，但结果并不是令人振奋的。S-腺苷蛋氨酸（SAMe）也未被证明对总死亡率、肝脏相关死亡、各种并发症或肝移植有明显的益处。以前研究显示益生菌有抗CK 特性，作为一种有前景的治疗，除非进一步研究提示有效，否则还不能作为ALD 的标准治疗。

台湾Fang 报道了牛磺酸（Tau）可通过增加自身抗氧化能力和促进乙醇代谢改善酒精性肝炎。36 只雄性Wistar 大鼠（体重接近150 g）随机分为4 个处理组，每周处理5 次：（1）1 ml 蒸馏水添加 5 g/kg BW 葡萄糖（口服）；（2）ALC：1 ml蒸馏水添加 3 g/kg BW 乙醇（口服）；（3）ALC_1× Tau：1 ml 无菌蒸馏水添加3 g/kg BW 乙醇和1g Tau/kg BW（口服）；（4）ALC_2×Tau：1 ml 无菌蒸馏水添加 3 g/kg BW 乙醇和 2g Tau/kg BW（口服）。实验持续6 周。对肝脂质过氧化及抗氧化能力、ADH 和ALDH、肝CYP2E1 表达进行检测，并分析肝病理。结果显示，6 周乙醇喂养使大鼠增重减慢，抗氧化能力下降，肝脏肿大，血脂、肝脂质、AST 和ALT 增加。牛磺酸可通过增加脂质经粪便排出以及促进胆固醇代谢而降低肝脂质含量，还可通过增加 GSH 含量，CAT、GSH-Px、ADH 和 ALDH活力并降低MDA 含量而提高自身抗氧化能力，同时可抑制大泡性脂变和肝细胞坏死的发生。可见，牛磺酸作为一种抗氧化剂可使肝脏免受氧化损伤。

CGX 是韩国的一种传统草药，2001年以来一直用于肝病患者治疗中。Hyeong-Geug Kim 研究了CGX 对长期酒精消耗大鼠的护肝作用，并探讨了可能机制。大鼠口服含或不含CGX 的30%乙醇溶液4 周。结果显示，酒精处理可显著增加血清AST、ALP、总活性氧（ROS），以及组织羟脯氨酸和MDA水平，并降低总GSH 含量、SOD 和触媒活性。而CGX（主要是100 和200 mg/kg）可显著改善上述指标。CTX 治疗可使肝组织升高的促纤维化细胞因子，包括TGF-β、PDGF-β、CTGF恢复正常，并可降低血清内毒素浓度。提示CGX 可通过抗氧化，阻止内毒素逆流而改善酒精性肝损伤。

病例报道

Marchiafava-Bignami 病（MBD）是一种以胼胝体脱髓鞘为特征的罕见病，与慢性酒精中毒可能有关。脑桥中央髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis，CPM）是一种罕见的脱髓鞘疾病，与酒精中毒也有关。韩国KangKim报道了一例酒精性肝硬化患者合并肝性脑病同时存在MBD和CPM的罕见病例。该患者为49岁，男性，因精神改变滑倒被送至急诊。患者表现为精神错乱、行为异常、失语。既往有酒精性肝硬化病史。头颅CT未见明显异常。起初实验室指标：血红蛋白7.4 g/dL，WBC 8790/gL，TB 2.59mg/dL，AST/ALT 67/6IU/L，BUN/Cr 15/1.7mg/dl，Vit B12 12 2000pg/ml， 叶 酸 3.31ng/ml，Na 135mmol/L，Cl 107mmol/L，K 3.1mmol/L。提示为肝性脑病。经保守治疗同时降氨治疗后患者精神异常未得到改善。3 周后头颅MRI 提示脑桥中央、脑桥外、齿状核、胼胝体、基底节、丘脑髓鞘溶解。故诊断为MBD 和CPM。患者经保守治疗和维生素补充治疗病情不能缓解，最后转至康复医院。这是一个将MBD 和CPM误诊为肝硬化肝性脑病的病例。因此，慢性酒精中毒、ALD 患者出现精神异常时不仅要考虑到酒精撤除综合征、肝性脑病，还要考虑到MBD 或CPM可能。

吉林大学Zhang 报道了慢性重度肝炎患者治疗成功的一例患者。临床资料：患者男性，52岁，有重度饮酒史30 余年。10 天前饮酒后逐渐出现皮肤、巩膜黄染加深，食欲降低，腹胀、皮肤瘙痒、极度乏力。遂于2010年12月27日入院。入院检查：肝功能：AST 119 U/L，GGT 382U/L，ALB 28.8g/L，TBIL 638.5μmol/L；凝血功能：GTT 20.3，SEC-PT 18.1s，PTA 45%；腹部CT：肝脏形状不规则，肝表面粗糙，肝实质密度较低，脾肿大，腹水。HAV、HBV、HCV（-）。考虑为酒精诱导的慢性重型肝炎。入院后予以健康宣教嘱其戒酒，并采取综合治疗措施，包括一般支持治疗，保护肝功能，对症治疗，人工肝血浆置换，足量糖皮质激素。患者症状逐渐缓解。3 个月后复查肝功能：AST 32U/L，GGT 265U/L，ALB 33.7g/L，TBIL 57.0 μmol/L；凝血功能：GTT 16.2，SEC-PT 13.5s，PTA 65%。慢性重症肝炎是一种具有肝细胞大量坏死和肝功能严重受损的疾病。患者严重缺乏各种生物活性物质，而且大量代谢产物在体内积聚，可发生致命性合并症如肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血，终至多脏器功能衰竭。通过以上综合治疗措施，患者病情可得到改善，并可争取更多时间为LT 做准备，甚至可免于肝移植。

肝硬化患者由于免疫功能的多重缺陷使其易于发生多种感染，细菌感染常见，真菌感染罕见。感染是急性失代偿导致高死亡率的常见病因。印度常迪加尔Puneet Chhabra 报道了2 例ALD 患者由于发生了侵袭性颅内真菌感染而使病情急剧恶化。第一例患者为Child C 级肝硬化，因出现重度脑病，伴有局部神经系统体征而就诊。神经影像学和鼻拭子培养提示为脑曲霉病。尽管及时应用伏立康唑治疗，该患者最终死于严重真菌感染。第二个病例为Child B 级肝硬化，因发热伴共济失调性步态就诊。脑脊液检查显示淋巴细胞增多，蛋白含量高，葡萄糖含量低，隐球菌抗原阳性，隐球菌抗体滴度高。他被诊断为隐球菌性脑膜炎，且影像学提示为小脑隐球菌病。经两性霉素随后伏立康唑治疗该患者得到成功救治。临床医生应该警惕肝硬化患者发生侵袭性真菌感染，除非早期诊断，及时治疗，否则可能会导致不可逆结果。