重症感染行配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗的护理

马 逊，许贤荣，潘雅娟，杨家慧，吕小林，朱亚梅

重症感染行配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗的护理

马 逊，许贤荣，潘雅娟，杨家慧，吕小林，朱亚梅

重症感染易合并脓毒血症诱发多器官功能障碍（MODS），处理措施及时得当，器官功能障碍为可逆性，否则向衰竭进展，有极高致残率和病死率［1］。传统的连续性血液净化（CBP）技术用于救治MODS，使MODS的抢救成功率有所提高，但对于重症感染合并MODS病人，因其体内许多炎症因子的相对分子质量超过了透析膜的截流相对分子量，一般的透析或滤过难以达到有效清除的效果［2］。有文献报道，配对血浆滤过吸附疗法（CPFA）联合高容量血液滤过（HVHF）能较好地清除循环中过多的炎症介质，提高重症感染合并 MODS病人的生存率［3］。CPFA联合HVHF作为一种新型的血液净化治疗方式，该项技术操作复杂在国内尚属起步［4］，这种治疗方法的护理更无成熟的经验，本院血液净化中心自2009年1月—2010年12月应用CPFA联合HVHF血液净化治疗方式治疗8例重症感染并MODS病人，取得良好疗效。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例均为重症感染合并MODS病人，其中6例分别为肝、胆、胰急性炎症，1例为消化道穿孔后腹腔感染，1例为急性非淋巴细胞性白血病并发感染。男6例，女2例，年龄27岁～77岁，所有病例的系统性炎症反应综合征（SIRS）符合1991年美国胸科医师学会与危重病医学会（ACCP/SCCM）公布的SIRS临床诊断标准［5］，器官衰竭数2个～4个，MODS符合1995年全国危重病急救医学学术会议 MODS诊断标准［6］，无肾替代治疗绝对禁忌证。

1.2 方法 每例病人均在常规治疗和对症支持治疗基础上加用CPFA和HVHF治疗，治疗顺序随机，间隔12h～24h洗脱期。CPFA采用ACH-10多功能血液净化机（日本旭化成公司）、PN2000N血浆分离器（瑞典金宝公司，膜面积0.35m2）或Plas-OP-08W 血浆分离器（日本旭化成公司，膜面积0.8m2），血流量120mL/min～150mL/min，血浆分离速度30mL/min～40 mL/min，F6透析器（德国费森尤斯公司，聚砜膜1.3m2）或13L透析器（日本旭化成公司，膜面积1.3m2），吸附器为 HA 330－I型中性大孔树脂灌流器（珠海丽珠），以生理盐水2 000mL＋普通肝素80mg预冲30min后开始引血治疗，治疗时间8h～10h，4h～5h更换1个吸附器，金宝95血液透析机on-line制备透析液，透析液流量2L/h。HVHF采用Diapact多功能血液净化机（德国贝朗公司），AV600血滤器（德国费森尤斯公司，聚砜膜1.4m2），血流量180mL/min～200mL/min，治疗时间8h～12h，金宝超200血液透析滤过机on-line制备置换液，流速6 L/h。

1.3 结果 8例病人经CPFA联合HVHF治疗后，生命体征逐渐稳定，肺、肾功能得到明显改善，血尿素氮、肌酐明显下降，血氧分压、氧合指数（PaO2/FiO2）明显上升，吸氧浓度下降。结果死亡2例，自动出院1例，完全治愈2例，3例肾功能正常后停止血液净化疗法，继续其他治疗。治疗过程中1例病人因有严重出血倾向未使用抗凝剂而发生凝血，提前半小时结束治疗，无其他不良反应。

2 护理

2.1 治疗前准备

2.1.1 充分预冲 CPFA按要求正确安装血液管路、血浆分离器、血浆吸附器、血液透析器，用4%肝素生理盐水2 000mL充分预冲。预冲时轻轻敲打分离器、吸附器、透析器，尽量排除分离器、吸附器、透析器及静脉壶滤网内的小气泡并浸泡30min，使肝素吸附在各种膜上。HVHF血液滤过器的预冲过程同CPFA。

2.1.2 透析液、置换液的制备 透析液配制时一次性静脉营养袋当日内可重复使用，配制时间超过24h的透析液其钙盐析出并可能被污染应丢弃。配制置换液时须严格无菌操作，一次性静脉营养袋不得重复使用，配制好的置换液要有静脉内输液标识，注明配制日期、时间、配制者，使用时严格按照配制时间顺序，超过12h的置换液必须丢弃。

2.1.3 透析前评估 了解病情进展情况及当时生命体征状况；准确计算前1d出入量（静脉补液量＋胃肠内营养量－尿量－大便量－透析超滤量－排汗、呼吸等不显性失水量）；查阅病历了解前1d血液净化治疗情况。实施全面评估，为医生当日的透析医嘱提供依据。

2.2 治疗中监测及护理

2.2.1 密切观察病情变化 持续监测血压、体温、脉搏、呼吸、尿量、腹痛及胃肠减压的引流情况，及时发现病情变化，为临床医生治疗提供信息。部分病人由于严重感染、极度衰弱，体温可能持续高水平或体温不升，通过调节透析液、置换液的温度，可以使病人体温维持在正常状态。如果发现胃肠减压管、胆道引流管颜色变红，要及时减少抗凝剂用量或改变抗凝方式（无肝素透析），防止因使用抗凝剂引起或加重出血。本组1例病人开始治疗30min出现脸色潮红、呼吸困难，考虑为生物相容性不良反应，立即加大吸氧流量、使用抗过敏药地塞米松后好转。

2.2.2 血液净化器材的监测 CPFA是多种血液净化技术的组合，血浆分离器将血液中的血浆分离后经过血浆吸附器，吸附器可清除血浆中大分子的炎症介质和一般血液透析不能清除的物质，吸附后的血浆和分离后的血液一起进入血液透析器，透析器再清除血液中小分子的毒素。因此，CPFA操作过程十分复杂，各个部件环环相扣，相互影响，任何一个部件出现问题都可能导致溶血、凝血、破膜等严重后果而终止治疗。治疗中须密切观察血浆分离器前压力、血浆吸附器后压力、血液透析器后压力、总体跨膜压的变化，并做相应的处理。血浆分离器前压力过低提示血流量不足，需调整导管位置，确保血流量。血浆吸附器后压力过低提示分离器、吸附器内可能有血液凝集；血浆分离器前压力、血浆吸附器后压力、血液透析器后压力过高都提示其下游的血液管路内有凝血或堵塞，需立即打开盐水夹钳冲洗管路，排除凝血；总体跨膜压骤高提示血浆分离器即将破膜，需降低血流量、冲洗管路、排除凝血并及时调整抗凝剂用量。

2.2.3 血管通路的维护 本组病例血管通路均采用股静脉单针双腔留置导管，保证充足的血流量是完成CPFA和HVHF的首要条件。打开包扎伤口的纱布，观察导管周围皮肤的变化，及时发现导管出口处出血、感染征兆，固定导管在最佳位置，避免导管受压、扭曲，维持静脉压＜100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。如果透析前导管堵塞，可给予1×104U尿激酶稀释后缓慢推入，保留20min～30min后吸出血栓，若仍无法抽吸出血栓，要拔除导管重新安置。

2.2.4 水电解质及酸碱平衡的监测 本组病例均为卧床病人，无法称体重，因此，CPFA和HVHF治疗中要准确记录置换液量、透析液量、超滤液量，根据病人的血压、中心静脉压、尿量精确评估病人的水负荷，随时调整透析超滤率，保持液体出入平衡。治疗过程中平均2h测1次血气、血电解质、血糖，根据化验结果及时调整透析液或置换液中电解质含量。本组有12例次因病人血钾＜3.5mmol/L，透析液中加入10%氯化钾0.75 mL/L，2h后病人血钾正常。

2.2.5 严格无菌操作 重症感染病人大量使用抗生素，二重感染的机会多，而血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，CPFA装置复杂，各部件间接头多，管路与滤器的连接，测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌容易入侵的部位。置换液的更换、留置双腔导管的连接等都要严格无菌操作，无菌操作是预防感染的关键。

2.2.6 心理护理 因病人突然发病，身体出现各种不适如腹痛、腹胀，或因使用呼吸机造成交流困难，给病人造成较大的心理压力，同时病人对CPFA和HVHF的原理及效果缺乏了解，存在紧张、恐惧等不良心理。另外，昂贵的治疗费用加重了病人的心理负担，因此做好病人的心理护理十分必要。透析护士在8h～12h治疗期间应守护病人，做病人的思想工作，教会病人用肢体语言和文字进行交流，用形象的图片使病人了解操作的流程和需要配合的事项。同时，使病人了解治疗的目的、必要性和安全性以及既往同种疾病病人采用该项方法的满意治疗效果，减轻病人疑虑，使他们以良好的心态接受治疗。

2.3 治疗后护理

2.3.1 血管通路的处理 治疗结束用生理盐水冲净导管血液后，再用17mg/mL肝素盐水按照动静脉导管长度封管，肝素不得推入体内。如果病人透析管内有血栓形成，可在肝素盐水中加入尿激酶封管；如果病人导管出口处有脓性分泌物，可在肝素盐水中加入头孢类抗生素封管。透析间期病区护士要密切观察导管状况，有异常立即与血液净化中心联系。

2.3.2 治疗、护理效果评价 本组中有7例在完成CPFA治疗后又进行HVHF治疗，因此CPFA治疗后需评估病人水负荷，为HVHF治疗方案提供依据。本组病人重症感染多合并弥散性血管内凝血（DIC），治疗结束需观察病人全身皮肤、黏膜、各种引流管有无出血现象，及时中和所用的抗凝剂，并为下次透析应用抗凝方式提供依据。

3 小结

随着人们对重症感染及其相关的多脏器功能障碍综合征病理、生理机制认识的不断深入，CPFA应用于临床，取得了良好的临床效果［7］。但面对危重病人，CPFA治疗操作复杂，治疗过程时间长，有的病人做完10h的CPFA后紧接着又进行10h的HVHF，对护士的技术要求、体力要求都很高，尤其对未使用抗凝剂的病人，如何保证其治疗的安全性和连续性是今后要研究的课题。治疗过程中护士要有高度的责任心、敏锐的观察力，及早发现和处理体外循环中出现的各种故障、滤器的异常以及观察治疗对病人的影响，这样才能保证治疗顺利进行。

［1］安曙光.ICU中的重症感染并发多器官功能障碍67例治疗分析［J］.亚太传统医药，2009，5（1）：60-61.

［2］张莹，刘俊.连续性血浆滤过吸附在全身炎症反应综合征中的应用［J］.中国血液净化，2006，5（7）：382-385.

［3］余姝，毛慧娟，俞香宝，等.配对血浆滤过吸附串联透析治疗对多脏器功能障碍综合征病人内皮细胞功能的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18（2）：110-114.

［4］叶卫江.配对血浆滤过吸附的技术原理与研究现状［J］.国际流行病学、传染病学杂志，2009，36（2）：136-139.

［5］Bone RC，Sibbald WJ，Somng CL.The ACCP-SCCM consensusconference on sepsis and organ failure［J］.Chest，1992，101：1481-1483.

［6］王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准［J］.中国危重病急救医学，1995，7（6）：638-652.

［7］毛慧娟，余姝，张波，等.配对血浆滤过吸附治疗重症感染并多器官功能障碍综合征［J］.江苏医药，2008（10）：973-976.

Nursing care of severe infection patients undergoing paired plasma filtration adsorption treatment in combined with high-volume hemofiltration

Ma Xun，Xu Xianrong，Pan Yajuan，et al（First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029China）

1009-6493（2012）1B-0160-03

R459.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.038

马逊（1963—），女，主管护师，本科，从事血液净化护理工作，单位：210029，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）；许贤荣、潘雅娟、杨家慧、吕小林、朱亚梅单位：210029，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）。

2011-05-11；

2011-12-26）

（本文编辑 范秋霞）