出院后脑卒中病人日常生活活动及社会参与的研究进展

曾德建，尤黎明，罗志民

脑卒中是发病率、病死率、致残率高的疾病。随着医疗技术的发展，急性脑卒中后病人生存率不断升高，越来越多的脑卒中康复期病人回归家庭和社区，其回归后的日常生活活动和社会参与能力成为脑卒中治疗、康复效果的最终评价指标。在第54届世界卫生大会上，世界卫生组织191个成员国一致签署协议认可的《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）提出，从结构和功能、活动、参与3个层次评价残疾者的功能状况，然而目前国内外对脑卒中病人“参与”层面的研究少见。现将出院后脑卒中病人日常生活活动（activities of daily living，ADL）及社会参与的研究进展综述如下。

1 出院后脑卒中病人日常生活活动研究现状

1．1 出院后脑卒中病人的日常生活活动水平 日常生活活动是由个体执行一项任务或行动，可分为基本日常生活活动和工具性日常生活活动［1］。张华等［2］对上海市4社区62例脑卒中病人的日常生活能力调查结果显示，处于轻度功能障碍水平。林秋兰等［3］对60例已出院的脑卒中偏瘫病人进行实验性研究，在出院3个月后，实验组有1 0例（3 3．3%）、对照组有2 1例（70．0%）病人有中、重度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动，需人照料。综合以前的相似研究，出院后未接受完整康复治疗的脑卒中病人日常生活活动“需要很多帮助，属重度依赖”，部分病人1个月或3个月、6个月后，日常生活能力能自行提高，但平均得分仍属中度功能障碍；经过完整康复治疗后，日常生活能力有所提高，大部分病人“生活能基本自理，轻度依赖”，提示病人ADL能力缺陷程度由中、重度功能缺陷转为轻度功能缺陷水平。

1．2 出院后脑卒中病人日常生活活动的测量工具 目前应用较多的评定日常生活活动的量表主要有Barthel指数（BI）和功能独立性评定量表（FIM）。①Barthel指数包括10项自理能力的内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、用厕、转移、行走、上下楼梯。BI－20版本和改良BI－100版本的信度和效度已经过广泛的证实，是临床上应用最广泛、研究最多的一种日常生活能力评定方法［4］。Barthel指数主要对日常个体自理能力进行观测［5］，因而不适合全面评估出院脑卒中病人的日常生活活动。②FIM由两大部分（运动和认知）组成，包括了6大项（自理能力、括约肌控制、活动和转移、运动、交流、社会认知）。FIM最基本的原则是评定伤病者的功能独立性程度，不是全面评定残疾，更不是进一步评定残障［6］。

1．3 出院后脑卒中病人日常生活活动的影响因素

1．3．1 运动功能障碍 脑卒中病人出院前的功能评定可以预测病人出院后在社区中的日常生活活动水平。区丽明等［7］研究报道，脑卒中病人恢复期ADL与其急性期的运动功能、神经功能缺损程度、认知水平有显著相关性（P＜0．001）。Desrosiers等［8］证实，重返社区前的平衡功能障碍、下肢协调功能障碍、行走耐力是6个月后日常生活活动水平和社会参与水平（LIFEH）的预示性因素；上下肢协调功能障碍、上肢功能障碍是2年～4年后日常生活活动水平和社会参与水平的预示性因素。

1．3．2 认知功能障碍 认知具体包括感知觉、注意、表象、学习记忆思维和语言等心理过程。认知功能损害严重程度是决定脑卒中预后的主要因素之一，尤其是决定病人的社会日常生活功能部分。Bennett等［9］报道了77例脑梗死病人，55%认知功能正常，31%轻度认知功能障碍，14%痴呆。6年后，基本日常生活活动与感知、空间障碍以及解决问题能力降低有关；工具性日常生活活动与注意力、记忆力得分降低有关。孙新芳等［10］对脑卒中在发病3d内进行简明智能状况检查表进行评定，根据得分情况分为正常组和异常组。两组疗效比较，正常组总有效率80%，异常组总有效率15%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．001），老年脑卒中后认知障碍严重影响脑卒中病人ADL能力的全面恢复。

1．3．3 社会支持 从环境因素方面来看，影响脑卒中病人日常生活活动的重要因素有两个：病人得到的康复治疗和其他社会支持的数量和质量。程赣萍等［11－13］研究结果表明，良好的社会支持对脑卒中病人ADL的恢复有积极的促进作用。有文献报道，即使开始时功能障碍相对严重，社会支持也可促进脑卒中病人康复［12］。社会参与越少的病人康复效果越差［14］，但过度的社会支持会使病人得到过度保护，不利于活动能力的恢复［15］。脑卒中病人回归社区和家庭后，家属是病人最主要的接触者、看护者和社会支持来源，家庭成为脑卒中病人出院后康复的重要场所［16］。

1．3．4 其他影响因素 病灶数及偏瘫严重程度［17］、发作类型［18］、瘫痪 类 型［19］、病 灶 部 位 及 多 发 性 卒 中［20］、其 他 慢 性病［21－23］等疾病特征，开始治疗时间、开始康复时间和康复持续时间［23］、二便障碍［24，25］以及受教育程度［26］、年龄、经济状况［22］等与社区脑卒中病人日常生活活动有关。

2 出院后脑卒中病人社会参与研究现状

2．1 出院后脑卒中病人的社会参与水平 社会参与是指主体对社会生活的各个方面如经济、政治、文化等方面现状与活动的关心、了解与行为投入。目前国内对于脑卒中病人社会参与水平的研究甚少，且国内尚没有较完整地评价脑卒中病人社会参与能力的量表，常借助生活质量、生活满意度和健康良好状况中的部分内容来描述［1］。曾昭祥等［15］利用生活质量综合评定问卷测量出院后脑卒中病人的生活质量，结果显示，社会功能维度评分显著低于健康对照组。资晓宏等［25］采用Frenchay活动指数（FAI）发现脑卒中幸存者的社交活动状况及能力明显低于正常对照组。戢秋明［26］应用世界卫生组织生存质量调查表，证明脑卒中病人社会关系领域低于正常人群。陈君等［27］用脑损伤社区康复结果量表（BICRO－39）对255例出院后在社区生活的脑卒中病人的功能状况进行调查分析，结果在社区生活的脑卒中病人个人护理能力最好，社交能力最低，可以认为病人高层次水平的活动能力要差于低层次水平的活动能力。Rochette等［28］进行的质性研究报道，脑卒中对参与程度有重要影响，卒中后6个月影响仍存在。应用参与和自立影响量表（IPA）的研究表明，与脊髓损伤相比，脑卒中病人有更多的参与限制［29］。Noreau等［29］的研究（应用LIFE－H）发现，出院后6个月、2年～4年，脑卒中病人的社会参与水平都有不同程度下降。

2．2 脑卒中病人社会参与的测量工具 国内评价脑卒中病人社会参与能力时，常用生活质量、生活满意度和健康良好状况来描述［1］。陈君等［28］翻译的BICRO－39能较其他现存中文量表更全面地评价社区脑卒中病人综合能力。国外现有的测量残疾人参与方面的量表主要有：障碍评定量表（the handicapomètre）［30］、CHART［15］、伦 敦 残 疾 量 表 （the london handicap scale）［31］、环 境 状 态 量 表 （the environmental status scale）［32］、社 区 融 合问 卷 （the community integration questionnaire）［33］、日常生活活动和社会参与量表（LIFE－H）［29］。Noreau等［29］认为，这些量表大多内容较简单，不能完整地评价残疾人的参与状况。LIFE－H量表是以残疾产生过程（DCP）模式为理论依据发展而来，用来评价各种残疾病人完成日常生活活动和社会参与时的状况。LIFE－H包含了营养、适应、自理、交流、室内活动、户外活动、职责和责任、人际关系、社区生活、教育、职业和休闲娱乐12个类别，前6个类别属于个人日常生活活动，后6个类别属于社会参与 。LIFE－H特别适合评定老年人的社会参与活动（如娱乐、社区生活等），它可能是最适合评定《国际功能分类法》（ICF）中定义的社会参与活动和其他相关活动的量表［34，35］。

2．3 出院后脑卒中病人社会参与的影响因素 出院后脑卒中病人社会参与的影响因素主要有年龄、出院时身体功能状况、应对方式和社会支持等。采用LIFE－H的研究显示，日常生活活动和社会参与两者的水平和影响因素都存在差异。脑卒中导致神经功能减退直接影响社会方面能力。袁鸿江等［36］应用SF－36对脑卒中后6个月～9个月的病人与正常人群生活质量的对照研究显示，不同文化程度、婚姻状况、临床神经功能缺损得分的病人社会功能领域得分不同，差异有统计学意义（P＜0．05）。Desrosiers等［34］的研究显示，年龄、感知到的环境障碍、认知障碍、感觉障碍、抑郁、沟通障碍、感觉运动障碍和合并症能解释58．9%的LIFE－H（包含社会参与部分）变化。脑卒中病人经住院康复治疗后，出院时的改良巴氏指数得分、Fugl－Meyer平衡分与脑损伤社区康复结果量表总分、自理分、心理分、自我处理事务能力分、移动能力分显著相关，说明病人住院期间的功能状况越好，则病人在社区生活的能力越强，独立性越高［27］。生活质量综合评定问卷中的社会功能维度评分与面对分量表（应对方式）评分以及社会支持总分、客观支持、主观支持、对支持利用度3个维度评分均呈正相关，而与屈服分量表评分呈负相关［15］。

3 小结

出院后脑卒中病人的日常生活活动能力多处于轻、中度障碍，出院后康复训练可提高脑卒中病人的日常生活活动能力，高层次水平的社会参与活动能力要差于低层次水平的活动能力。医护人员和照顾者应重视脑卒中病人的社会交往，恢复其社会角色功能。脑卒中病人出院后日常生活活动和社会参与的影响因素主要有年龄、其他慢性病、情绪状况、出院时功能障碍、认知功能、社会支持等。在缺少康复资源情况下，医护人员对有认知功能障碍、家庭支持较少者应当重点干预。明确具体环境因素对出院后脑卒中病人生活的影响，将处理环境因素作为康复治疗的一部分。社区康复时，康复人员除了直接给予病人支持，还应加强对照顾者的指导，康复人员应鼓励病人使用工具以及对家居环境做适当调整，社区服务或其他组织应多关注脑卒中病人；临床康复治疗应把认知功能训练和运动功能康复放在同等地位以提高出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与能力。

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