表格化管理在手术患者安全管理流程中的应用效果研究

张志刚 赵文英 王淑霞

手术室是一个有创操作多、风险高的科室，如何使护理安全管理流程更加科学、规范、严谨，使医护人员的工作有章可循，各项操作有据可查，提高工作效率，保证患者安全，是护理管理工作者必须认真思考和研究的问题。2009年3月，我院多科室协作，围绕以患者为中心，对患者安全管理流程进行了重组，同时完善了护理文件的种类、格式，规范了手术室护士的操作［1］，将各项护理措施落实到实处，有效减少了差错事故发生。现总结报道如下。

1 临床资料

我院为三级甲等医院，手术间18个，年手术量9200台，护士42名，其中副主任护师2名，主管护师20名，护师16名，护士4名。

2 方法

2.1 依据护理文件种类 随着《医疗事故处理条例》的出台，护理文件已成为医疗事故举证的重要依据，手术护理文件是手术室护士记录患者术中病情变化、治疗处理经过、医疗用品的使用及器械清点情况的详细文字材料。为了进一步提高手术护理文件的书写质量，我科依据《手术患者访视表》、《温馨提示表》、《手术患者接送登记表》、《接患者通知单》、《安全核查表》、《风险评估表》、《手术清点单》、《临时医嘱单》，每月对护理文件质量进行检查，发现问题及时纠正，不断完善护理文件的内容。

2.2 护理文件的应用

2.2.1 《手术患者访视表》、《温馨提示表》 术前1 d，巡回护士到病房访视患者，工作内容包括:查阅病历，了解病情，核对姓名、床号、性别、年龄、病历号、手术名称、手术部位、腕带标识、手术部位标记，并做好患者的心理护理，消除其紧张恐惧情绪。向患者及其家属介绍手术室环境、麻醉体位、手术体位、手术日术前术中的注意事项，巡回护士、患者或家属在《手术患者访视表》中签字。术后3 d，专人到病房回访患者，做出评价，征求意见，该表存留在手术室。为了使患者及其家属更好地理解并配合完成术前准备，我科将术前、术中注意事项配合要点编写为《温馨提示表》，发放给患者仔细阅读。

2.2.2 《手术患者接送登记表》、《接患者通知单》 手术室护士持内容填写齐全的《接患者通知单》到病房核对患者信息，《手术患者接送登记表》分为术前部分和送患者返回两部分，术前部分由病房护士遵医嘱为患者执行并填写，手术室护士与病房护士双方核查后签全名，内容包括尿管、胃管、备皮、术前针、首饰、衣物、牙齿、皮试结果、所带药物、病历、放射片等。手术结束，巡回护士将送患者返回部分填写齐全，内容有出室时间、病历、首饰、衣物、携带特殊物品、术后去向、引流管，到病房后与病房护士交接无误后双签字。

2.2.3 《安全核查表》、《风险评估表》 2009年护理部、医务处分别对手术科室医护人员进行培训，认真学习《2009年患者安全目标》，由医务处、护理部、手术室共同制定了《手术患者安全核查表》、《手术患者风险评估表》、《手术患者安全核查流程》，医护人员认真学习，工作中认真执行，核查由手术团队共同完成(手术团队由手术室护士、麻醉师、手术医师三方组成)。

2.2.3.1 麻醉实施前核查 由麻醉医师主持，共同确认患者姓名、性别、年龄、手术部位及标识、手术方式，检查是否与腕带相一致。

2.2.3.2 手术开始前核查 由手术医师主持，手术开始前暂停1 min，手术医师陈述患者姓名、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警、预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述强调关注点、术中应对方案。巡回护士陈述，手术器械、物品清点完毕并灭菌合格、仪器设备完好情况;术前应用预防性抗生素情况;相关影像资料，术中体内植入物准备一切就绪后，方可开始手术。

2.2.3.3 手术结束前核查 由巡回护士主持核查，与手术医师、器械护士共同清点手术用物，三方确认无误后，方可关闭切口并认真记录。

2.2.3.4 患者离开手术间前核查 手术结束患者离开手术间前，手术医师、麻醉医师、手术室护士最后共同核对一次患者姓名、病历号，共同确认记录实施手术的名称、手术标本、术中出血量，检查皮肤的完整性、各种管路情况及患者去向。

2.2.4 《手术清点单》 手术开始前，巡回护士和器械护士共同清点所有物品，关闭体腔前第2次清点，关闭体腔后第3次清点，手术结束皮肤缝合后再次清点所有物品。术中添加物品及时记录，手术结束双方签全名。

2.2.5 《临时医嘱单》 术前，抗生素由病房带入手术室，巡回护士根据医嘱执行，认真核对皮试结果，严格执行“三查七对”，抗生素输入时间及执行者姓名签于《临时医嘱单》的执行时间和执行者签字栏中。

3 讨论

3.1 多科室协作，流程更合理 《手术患者接送登记表》使用初期，手术室护士填好带到病房，与病房护士核对交接患者，由于病房护士经常发生术前准备不充分或不及时的情况，2009年经护理部协调，改由病房护士填写《手术患者接送登记表》的接患者部分，根据表中的术前准备项目为患者做术前准备，接患者时双方核对并签字。护理部、医务处制定了术前预防性应用抗生素的流程，病房医师下医嘱，病房护士做皮试，手术室护士将抗生素带入手术室，于开皮前0.5～1 h内，遵麻醉医师医嘱巡回护士给患者用药。这样流程更趋合理，科室间密切合作，药物交接清楚，护理部、医务处发现问题及时协调解决，归避了医疗风险的同时，也提高了科室间合作的工作质量，保证了患者手术安全。

3.2 表格设计合理，提高依从性 表格使用之前，护理部、医务处依据国家法律、法规、临床指南、科学文献做为参照制定初稿［2，3］，由使用科室提出意见和合理化建议，尽量减少护士的书写量，使责任明确，修改完善之后再开始使用。医护人员在填写时只写数字部分或在相应的选项上打钩即可，减轻了文字书写的繁琐，提高了医护人员使用的依从性，更重要的是节约了护士的工作时间，提高了手术室护理工作质量。

3.3 责任心增强，保证医疗安全 手术室的护理工作已经由传统的针对疾病进行单纯的手术配合扩展为围手术期的全面护理，从术前访视、术中配合到术后的回访，给患者提供全面的、连续的护理服务，确保护理的连续性、完整性、系统性。通过改进表格的应用过程，护士的各项操作都可追溯，明确了患者和医护人员各自的权利与责任，护士的责任心增强，能够认真执行各项规章制度和表格书写规范，保证了患者围术期的护理安全。

总之，手术室是高风险科室，手术室护理质量管理是医院质量管理的重要环节，直接影响医疗效果和患者预后;手术护理安全是为患者提供优质服务的基础，是保证手术质量的根本［4］。护理部、医务处、临床科室、麻醉科、手术室分别成立了护理文件组，每月进行质量检查与讲评，科室内分析相关原因，制定相应的奖惩制度，使护士自觉地进行自我管理、自我监控，充分调动了其主观能动性［5］，保证了护理文件的质量及患者安全。

［1］钱 静，范素红.手术室整体护理中护理文件的应用［J］.护理实践与研究，2011，8(15):86 －87.

［2］赵书云，杨圣俊，李玉琢.手术安全核查制度的实施和效果［J］.中华护理杂志，2011，46(3):265 －266.

［3］孙 娜，廖 磊，封宗超.引入质量持续改进流程保障患者安全［J］.中国病案2011，12(4):22 －24.

［4］田 艳.手术室护理差错及防范措施［J］.中国误诊学杂志，2010，10(8):1854 －1855.

［5］陈相平，张桂琴.加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨［J］.护理实践与研究，2010，7(11):57 －59.