手足口病中医病因病机认识有关问题探讨

卢红蓉 杜松

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见的全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。中医治疗手足口病，在减轻症状、缩短病程上具有确切的功效，可达标本兼顾的目的，但目前对手足口病病因、病机的认识尚不统一，笔者对手足口病中医认识中存在的主要看法进行一一探讨。

小儿手足口病是一种病毒感染所致的小儿发疹性疾病，中医古代文献中尚无对本病的专门记载，因本病具有流行性，传染性，起病以发热或发热、手足口等部位皮疹、疱疹为主症，因此大多数临床医家将此病纳入中医“温病”范畴，临床中根据病邪性质、发病季节、临床表现等又有不同的命名。医家观察角度不同则对手足口病有不同的命名。风温、春温、湿温突出其致病邪气性质、发病季节；温疫、疫疹、时疫强调其传染性、流行性、危害性；而火毒、热毒、湿毒在此既是病因概念又是病名概念，既强调邪气的暴烈程度，又突出其临床起病快、局部疱疹等特点；口疮、口疳、风痧、斑疹则突出了其典型的临床特点。

温病、温疫、温毒都属于温病无疑，但温病、温疫、温毒之间又略有不同。传染性及流行性较小的可称为温病；传染性强、引起大流行的可称为温疫；感受时毒邪气引起急性发热、局部红肿热痛、溃烂、肌肤斑疹的可称为温毒。手足口病为自限性疾病，多经治疗很快痊愈，少数发展为危证，不同医家接触到手足口病轻重程度不等，因而对手足口病传染性、流行性认识不一，因而有不同的命名。

1 病因

关于手足口病的病因，临床上大多医家都认为手足口病的病因为外感时行邪毒、疫毒，但对其属性意见不一。

(1)风热疫气：手足口病致病邪气应具备风热之性，湿邪不是主要致病因素，仅有可能为兼夹邪气。万柏松观察了近200例手足口病患儿，体温或高或不高，舌质均为红或淡红，舌苔为薄或薄白苔。其中仅5例患儿出现厚腻苔[1]。(2)热毒：手足口病由热毒之邪引起，手足口病是热毒证的一种。热毒是一种温热性质疫疠之气，也有热夹湿者。其凶猛厉害，较热性急而重，能引起人严重的疾病，死亡率相对高[2]。王玉光等[3]也持此观点，认为本病主要为热毒夹湿之邪从口鼻而入，湿热内郁发于心脾所致。(3)燥热疫毒：手足口病因感受燥热疫毒之邪而致。蔡钢等[4]根据新疆地区特有干燥气候及患儿发病时手足皮肤、口咽部出现大量疱疹、局部瘙痒、干燥、口渴、伴有发热、烦躁不安、夜寐不宁、大便干结等临床症状作此诊断。(4)湿热疫毒：手足口病病因为湿热疫毒，这是目前阐发最多的观点。张凡[5]、陈建等[6]认为手足口病病因为外感湿热疫毒，病位在肺、脾、心三脏。梁志宏等[7]指出手足口病湿热疫毒为病因，肺、胃二经为病位，三焦湿热蕴毒为病机。刘克丽[8]认为手足口病系夏秋之季，湿热疫毒由口鼻而入，内侵肺脾累及心营而发病。(5)热邪挟湿疫毒：手足口病病因为热邪挟湿疫毒。疫毒自口鼻肌肤内犯心脾二经，脾开窍于口而主四肢，心开窍于舌，邪热自内向外透发，故见于口舌、手足丘疹或疱疹[9]。(6)湿兼热时行邪毒：手足口病系外感时行邪毒，其性湿兼热，盛于夏秋，中人发病发为疱疹。外感时行邪毒经鼻口而入，客蕴肺脾，波及营分外发肌肤而成[10]。

从以上可以看出，目前关于手足口病疫毒有温热性质和湿热性质两种观点。什么是疫毒？疫毒又有疫疠之气、疠气、疫气、杂气之称。明代吴又可《温疫论》：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感……疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”疠气有别于风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，但疠气可以具有风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气性质。

根据温病学理论，风热疫毒、燥热疫毒、热毒都属于温热性质疫疠之气，湿热疫毒、湿兼热时行疫毒、热邪挟湿疫毒都属于湿热性质疫疠之气，但有湿热轻重的不同，有热重湿轻、湿重热轻、湿热并重之分。对于手足口病病因认识的不同，可能的原因有：中国大陆地域辽阔，不同地区气候不同，因而导致不同性质疫疠之气流行；另一方面，对湿邪判断的标准不一。中医认识病因主要方法是根据临床表现和发病史来判断，手足口病病因性质属热临床医家均没有争议，但对于是否有湿，以及湿邪的轻重有不同的看法。判断是否有湿邪依据有二：舌苔是否厚腻；是否有身热不扬、脘痞腹胀、纳差、舌苔厚腻等湿邪侵袭肺脾表现，有的依据患儿身热不扬、舌苔厚腻等判断挟湿，有的依据舌苔厚腻判断挟湿，而患儿舌苔是否厚腻应与感受湿邪的轻重或患儿内蕴湿热均有关系，不同的判断依据导致对湿邪轻重有不同评价。

2病机

目前临床医家对手足口病病机的认识归纳起来主要有以下三大方面：(1)外因致病说：本病属温病范畴，外感时邪、疫毒而发病，其时邪、疫毒性质可为风热、或风热挟湿或湿热或热毒挟湿。时邪、疫毒入侵肺脾二脏或或肺、脾、心三脏而发病。(2)内、外因致病说：内湿、湿热与外邪相因，指小儿脾湿内蕴或湿热内蕴，外感时邪疫毒，时邪疫毒与内生之湿或湿热相因为病；外感时邪疫毒，内蕴湿热，心火炽盛，三者相因为病；内有伏热，外感时毒温邪，小儿饮食不节，脾胃积热内伏或素体肠胃伏热，外感时毒温邪，内外搏结上蒸口舌，而发为口舌疱疹、溃疡。(3)内因致病说：小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾运不健，又加上小儿饮食不节，积滞不化，蕴积日久，致积热内生，心脾积热是导致手足口病发生的关键。

从以上观点可以看出，目前学者对手足口病病机认识的主要争论点有以下几个方面：(1)关于发病部位。手足口病病位在哪里？是肺、脾，还是肺、脾、心或肺、脾、心、肝？其中口腔疱疹是因心火旺盛，还是脾经湿热，或二者共同所致？(2)关于内因。手足口病发病是否与内因有关？如果有关，内因是内蕴湿热、脾湿还是胃肠积热、心脾积热？(3)关于重型手足口病是否入营血。有学者认为手足口病重症不入营血，之所以出现嗜睡、抽搐、肌肉抖动是因为邪陷厥阴，为湿热动风[11]。还有一种说法是重症手足口病热入营血，邪毒内陷心包、内陷心肝，从而出现了出现神昏、谵语，抽搐、角弓反张等临床表现[12]。(4)关于热入营血与舌红绛的关系。据温病学理论，热入营血的典型表现为发热夜甚，斑疹隐隐，舌绛，脉数等。从中医治疗重症手足口病临床资料来看，患儿在危重过程中会出现红舌，较少出现绛舌，更无斑疹隐隐等皮下出血表现，有医家据此作为判断重症手足口病是否入营血的症状之一。有医家持不同观点，手足口病危重型在临床上虽然很少见到斑疹隐隐的情况，但有些重症患儿表现出高热、神昏、嗜睡、烦躁、谵妄，或喘促、咳白色或粉红色泡沫痰；或易惊、抽搐等危重证表现，据此便可判断热入营血，邪陷心包，肝热动风[13-15]。(5)关于病邪直中病机的探讨。临床中也有少数患儿卫气分证不明显，无手足口表现而以神经系统表现为主，甚至神经系统表现轻微而迅速出现肺水肿、肺出血等危重证而就诊[16]，其病因病机是什么，尚无相关报道。

3 结语

手足口病是自限性疾病，临床病例大多症状轻微，仅少数进入危重阶段，但自2008年纳入丙类传染病实施网络直报监测以来，其发病率逐年上升，给小儿身体健康带来了较大威胁，因此，在手足口病研究方兴未艾之时，进行全国多中心、大样本临床病例观察，结合气象医学、预防医学对手足口病发病进行监测，确立对手足口病病因病机认识，尽早采取相应预防、治疗措施对减少手足口病危害具有重要意义。

参考文献

[1] 万柏松.手足口病病因应为风热疫气[N].中国中医药报,2011-10-19,(004).

[2] 张照琪.从手足口病印证热毒证理论[J].环球中医药，2010，3(6):416-417.

[3] 王玉光，刘清泉，倪量，等．128例手足口病合并中枢系统感染的中医证治研究[J]．北京中医药，2009，4(28):243-246．

[4] 蔡钢，张选明，叶丹，等.清燥养阴方治疗新疆手足口病40例[J].辽宁中医杂志，2011，38(10):2010-2011.

[5] 张凡．小儿手足口病的中医辨证论治[J]．四川中医，2004，22(1):15-16．

[6] 陈建，王晓鸣，陈婉姬，等．从湿热论治儿童手足口病的回顾性队列研究[J]．中华中医药杂志，2009，(z1):19-20．

[7] 梁志宏，邵振华．甘露消毒丹治疗小儿手足口病120例[J]．中国社区医生，2010，11(12):136．

[8] 刘克丽．清热祛湿解毒法治疗小儿手足口病32例临床观察[J]．中医药导报，2006，7(12):42-43．

[9] 余定辉．三根导赤汤治疗小儿手足口病34例[J]．中国中医药科技，1997，4(5):292．

[10] 孙贵福，张伟，宋立群.手足口病临床治验[J].中医药信息，1998，15(2):50.

[11] 张伟，林连升，王融冰，等.手足口病并发中枢神经系统感染327例中医证候及核心病机分析[J].环球中医药，2012，5(7)：512-516.

[12] 聂凡，李慧涓，袁虹，等.手足口病证治规律的初步探讨[J].深圳中西医结合杂志,2011,21(6)：329-338.

[13] 马羽萍，郭雅玲，康立.手足口病1155例中医临床特征分析[J].环球中医药，2012，5(3)：206-208.

[14] 周文，高虹,李芹.重症手足口病121例的中西医结合证治研究[J].环球中医药，2010，3(6)：405-407.

[15] 邓健，李蔷华，李宁.113例重症手足口病患儿中医证型特点研究[J].新中医，2012，44(6):101-103.

[16] 徐亚静.中西医结合治手足口病疗效确切——数十位中西医专家交流手足口病诊疗经验[N].中国医药报，2008-12-9,(B01).