糖尿病前期患者101例中医证候特点及相关指标分析

王景 田国庆 梁晓春 张孟仁 尹德海 朴元林 潘明政 李化萍

糖尿病前期是指葡萄糖代谢介于正常人与糖尿病之间的一种异常状态，又称为糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)。IGR是发展为糖尿病及心血管病变的危险因子和标志[1-2]。据中国糖尿病和代谢综合征研究组统计，中国20岁以上人群糖尿病总体患病率已达9.7%，糖尿病前期的患病率高达15.5%[3]，预防IGR迫在眉睫。目前IGR中医证候研究的辨证分型标准尚不统一，不同学者的证候调查结果亦不尽相同。本研究对101例糖尿病前期患者的证候分布特点进行了横断面调查，并对不同证候患者体重指数、腰臀比、胰岛素抵抗指数、β细胞胰岛素分泌指数等进行了分组比较。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2011年1月北京协和医院中医科、内分泌科及体检中心筛查出的糖尿病前期患者共101例为研究对象。其中男性26例(占25.7%)，女性75例(占74.3%)，最大年龄79岁，最小年龄26岁，平均年龄(56.46±11.72)岁，合并高血压37例(占36.6%)，合并高脂血症41例(占40.6%)，合并高尿酸血症10例(占9.9%)，有糖尿病家族史者42例(占41.6%)，有高血压家族史者52例(占51.5%)，有脑血管病家族史者42例(占41.6%)，空腹血糖受损者20例(占19.8%)，糖耐量低减者29例(占28.7%)，二者均有者52例(占51.5%)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照1999年WHO糖尿病专家委员会报告及2007版《中国2型糖尿病指南》公布的糖调节受损的诊断标准。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[4]的有关标准，本课题组制定辨证分型标准。(1)气虚证：神疲乏力、少言懒言、动则气短、形体虚胖、困倦思睡、脘腹痞满、腹胀、食欲不振、自汗、头晕、大便稀溏，舌淡，脉弱或脉细弱。(2)血瘀证：面色晦暗、口唇紫暗、肌肤甲错、胸痛、口干饮少、肢体麻木、肢体疼痛、四肢不温，舌暗，舌有瘀斑，舌下静脉青紫，脉涩。(3)阴虚证：潮热、盗汗、五心烦热、口渴多饮、皮肤干燥、双目干涩、腰膝酸软、大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数。(4)痰湿证：形体虚胖、困倦思睡、肢体沉重、脘腹痞满、头晕、大便粘滞，舌体胖大和或苔腻，脉滑。(5)气滞证：情绪低落、急躁易怒、两胁胀满、胸闷、胸痛、腹胀、耳鸣，舌苔白或舌红苔黄，脉弦。以上临床症状采用5级记分法：症状明显、主动说出记4分；问出，显著或持续出现记3分；时轻时重或间断出现记2分；轻或偶尔出现记1分，无症状记0分。计算症状累加分取最高值1～2个确定证型，若累加分值相同则取主症(各证候中前三个症状)积分高者。

1.3 纳入标准

根据《中国糖尿病防治指南》(2007年版)，在糖尿病高危人群中筛查糖尿病前期患者，符合标准者纳入本研究：(1)符合上述糖尿病前期诊断标准；(2)年龄≥25岁，且≤80岁；(3)志愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准

(1)有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者；(2)合并其他内分泌疾病继发性血糖升高者；(3)严重烧伤、大手术、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态致血糖升高者；(4)服用利尿剂、抗癌药、糖皮质激素、甲状腺素等药物继发的血糖升高者；(5)有肝、肾、心脏、造血系统等严重疾病者；(6)精神病及恶性肿瘤者；(7)妊娠或哺乳期妇女。

1.5 观察项目

包括一般情况、中医症状、舌、脉。

检测口服75 g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)血糖及用酶联免疫分析法测定血真胰岛素(insulin，INS)水平[5]，糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白胆固醇酯(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇酯(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。

计算体重指数(body mass index，BMI)、腰臀比(waist hip ratio，WHR)。计算早期胰岛素分泌指数(△I30/△G30)[6]：OGTT 30分钟真胰岛素增量与葡萄糖增量的比值，作为糖负荷后早期胰岛功能评价指标。计算胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)[7]=(空腹血真胰岛素水平×空腹血糖水平)/22.5，作为胰岛素抵抗的指标。β细胞胰岛素分泌指数(β-cell insulin secretion index，MBCI)[8]=(空腹血真胰岛素水平×空腹血糖水平)/( OGTT试验2小时血糖+ OGTT试验1小时血糖-2×空腹血糖水平)，为糖负荷后胰岛功能评价指标。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 中医临床证候分布情况

临床发现部分糖尿病前期患者症状较少，证型较单一，根据本课题组制定的辨证分型标准，属于单一证型，如气滞证、阴虚证。而部分病人临床症状多，病情相对复杂，根据本课题组制定的辨证分型标准，属于兼有两个或两个以上证型的复合证型，如气虚痰湿证、气阴两虚血瘀证。

在所调查的101例糖尿病前期患者中，证候分布情况为气滞证12例(占11.9%)，阴虚证22例(占21.8%)，气虚痰湿证24例(占23.8%)，气阴两虚血瘀证43例(占42.6%)，其中以气阴两虚血瘀证最多见。

2.2 不同证候组患者BMI、腰围、臀围、WHR的比较

气虚痰湿证组患者的BMI、腰围、WHR均高于气滞证组、阴虚证组、气虚痰湿证组，采用方差分析进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。气虚痰湿证组患者的臀围也高于其他三组，但经方差分析，仅与气阴两虚血瘀证组的差异有统计学意义(P<0.05)。比较气滞证组、阴虚证组、气虚痰湿证组三组之间BMI、腰围、臀围、WHR，经方差分析，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 不同证候组患者OGTT试验血糖水平比较

气滞证组患者的空腹血浆血糖(fasting plasma glucose，FPG)、0.5小时PG、3小时PG均高于阴虚证组、气虚痰湿证组、气阴两虚血瘀证组，经方差分析，FPG与气阴两虚血瘀证组的差异有统计学意义(P<0.05)，0.5小时PG与气虚痰湿证组的差异有统计学意义(P<0.05)，3小时PG与气阴两虚血瘀证组、阴虚证组的差异均有统计学意义(P<0.05)。比较阴虚证组、气虚痰湿证组、气阴两虚血瘀证组之间的OGTT试验各时点血糖水平，经方差分析，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 糖尿病前期不同证候组患者BMI、腰围、臀围、WHR比较

注：与气虚痰湿证组比较aP<0.05，余证候组患者的BMl、腰围、臀围、WHR之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 糖尿病前期不同证候组患者OGTT试验各时点血糖水平的比较

注：与气滞证组比较aP<0.05，余证候组患者间OGTT试验各点血糖水平比较无统计学差异(P>0.05)。

表3 糖尿病前期不同证候组患者OGTT试验各时点血真胰岛素水平的比较

注：与气阴两虚血瘀证组比较aP<0.05，余证候组患者的FINS、1小时INS、3小时INS水平比较均无统计学差异(P>0.05)。

表4 糖尿病前期不同证候组患者△I30/△G30、HOMA-IR、MBCI的比较

注：与气虚痰湿证组比较aP<0.05； 与气阴两虚血瘀证组比较，bP<0.05，cP<0.01； 余证候组患者的△I30/△G30水平比较均无统计学差异(P>0.05)。

2.4 不同证候组患者OGTT试验血真胰岛素水平的比较

气虚痰湿证组患者的空腹真胰岛素(fasting true insulin，FINS)水平高于气滞证组、阴虚证组、气阴两虚血瘀证组，但经方差分析，各证候组间比较无统计学差异(P>0.05)。气虚痰湿证组患者的0.5小时INS、2小时INS水平高于阴虚证组、气滞证组、气阴两虚血瘀证组，经方差分析，仅气虚痰湿证组与气阴两虚血瘀证组的差异有统计学意义(P<0.05)。四个证候组患者的1小时INS、3小时INS水平，经方差分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5 不同证候组患者△I30/△G30、HOMA-IR、MBCI的比较

气虚痰湿证组患者的△I30/△G30水平高于气滞证组、阴虚证组、气阴两虚血瘀证组，但经方差分析，各组间比较均无统计学差异(P>0.05)；气虚痰湿证组患者的HOMA-IR水平高于气滞证组、阴虚证组、气阴两虚血瘀证组，经非参数检验，气虚痰湿证组分别与气阴两虚血瘀证组和阴虚证组比较差异有统计学意义(P<0.05)；气阴两虚血瘀证组患者的MBCI水平低于气滞证组、阴虚证组、气虚痰湿证组，经非参数检验，气阴两虚血瘀证组分别与气滞证组和气虚痰湿证组比较有统计学差异(P值分别为P<0.05和P<0.01)。见表4。

2.6 不同证候组患者HbA1c水平比较

各证候组患者的HbA1c水平经方差分析比较，均无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 糖尿病前期不同证候组患者HbA1c的比较

注：各证候组患者的HbA1c水平比较无统计学差异(P>0.05)。

2.7 不同证候组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较

从气阴两虚血瘀证组、气滞证组、阴虚证组到气虚痰湿证组，TC水平呈降低趋势，经方差分析进行比较，气阴两虚血瘀证组和气虚痰湿证组的差异有统计学意义(P<0.05)。从气阴两虚血瘀证组、气虚痰湿证组、阴虚证组到气滞证组，TG水平呈降低趋势，经方差分析，气虚痰湿证组和气滞证组的差异有统计学意义(P<0.05)。各证候组患者的LDL-C水平经方差分析，均无统计学差异(P>0.05)。从气滞证组、阴虚证组、气阴两虚血瘀证组到气虚痰湿证组，HDL-C水平呈降低趋势，经方差分析，气虚痰湿证组与气滞证组的差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 糖尿病前期不同证候组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C的比较

注：与气虚痰湿证比较，aP<0.05；各证候组患者的LDL-C水平比较均无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

糖尿病前期是指葡萄糖代谢介于正常人群与糖尿病之间的一种异常的过渡状态，包括单纯空腹血糖升高的空腹血糖受损、单纯餐后血糖升高的糖耐量低减以及二者均升高的合并状态。其归属于中医“脾瘅”、“消瘅”等范畴，尽管各医家辨证分型标准不同，证候调查得出结果亦不完全相同，但大多临床研究资料显示糖尿病前期人群常见的基本证候为气虚证、阴虚证，在此基础上兼有各种邪实的表现，从而形成各种虚实夹杂的证候。如李学军等[9]对159例IGR患者的中医证候特点进行了研究，结果显示主要证型为气虚血瘀型、气虚型、气虚痰湿型、血瘀型。王琳等[10]对上海市延吉社区IGR人群的中医证候作了调查，结果显示主要以气虚证、食积证、阳虚证和气滞证为主。窦攀等[11]对164例IGR患者中医证候特点研究显示发生率始终大于70%的证候为：阴虚证、脾虚证。本研究通过对101例糖尿病前期患者临床症状进行观察，结合舌脉进行中医辨证分型，其中气阴两虚血瘀证43例(占42.6%)，气虚痰湿证24例(占23.8%)，阴虚证22例(占21.8%)，气滞证12例(占11.9%)，以气阴两虚血瘀证最多见。结果与上述各学者的研究结果大致相符，可见气阴两虚血瘀证为糖尿病前期患者常见的临床证候。

本研究发现，气虚痰湿证组的BMI、腰围、WHR均高于其他三个证候组，谭震华等[12]研究同样认为IGR痰湿证患者的体重指数、腰臀比等均明显高于非痰湿证患者，这与中医传统理论中“肥人多痰湿”相符合。中医学认为饮食失节导致脾运不健，再加缺乏运动则气血运行不畅，更加重脾之运化失司，则水谷不能化生为精微物质，化为膏脂痰浊，聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。津液不能上输于肺而见口干；痰湿困脾，水谷精微不能输布于全身肌肉而见四肢倦怠，久之则致消渴。另外，胰岛素抵抗是2型糖尿病及IGR的重要病理生理特征，气虚痰湿证组HOMA-IR水平高于其他三组，从而推测气虚痰湿证患者的胰岛素抵抗更为严重，与气虚痰湿证组患者胖于其他三个证候组，体重指数越高胰岛素抵抗越严重相一致。在MBCI水平方面，气虚痰湿证组在四组中最高，提示糖负荷后的胰岛β细胞分泌功能可能增强，推测可能与该证候患者胰岛素抵抗更为严重有关。

胰岛β细胞功能异常是2型糖尿病及IGR的另一个重要病理生理特征。△I30/△G30是反应糖刺激下早期胰岛素分泌的一个良好指标，与静脉糖耐量实验第一时相胰岛素分泌密切相关[13]。本研究中各证候组之间△I30/△G30水平未见统计学差异，且血真胰岛素水平差异不大，提示上述不同证候的糖尿病前期患者第一时相胰岛素分泌功能基本相似。

在本研究中气滞证组OGTT试验FPG、0.5h PG和3h PG均为四组中最高，是否气滞证人群血糖水平确实高于其他三证候组，鉴于本研究纳入病例数少，尚不能下此结论。

综上所述，糖尿病前期患者的中医临床证候以气阴两虚血瘀证多见，气虚痰湿证组的BMI、腰围、WHR均高于其他三个证候组，同时结合HOMA-IR、MBCI水平的分析，推测气虚痰湿证组人群的胰岛素抵抗更为严重。本研究在OGTT血糖、HbA1c、血脂方面未发现指标变化的规律性，考虑与本研究纳入病例数少有关，拟在今后的研究中对上述问题进行深入探讨。

参考文献

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