凶险型脑型疟疾抢救成功1例

刘春玲 李小琴 康贤 王欢

恶性疟疾是由恶性疟原虫感染，经按蚊叮咬传播的寄生虫病。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，又称真性昏迷性疟疾，来势凶猛，进展快，变化多，病程短，如不及时抢救其病死率很高，为10% ～20%［1］。该病在我国现已罕见，但随着国际间交往的日趋频繁，易出现输入性感染。本文对我院临床救治的1例输入性凶险型脑型疟疾病例进行报告。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，47岁。2010年7月去非洲安哥拉打工，于2011年2月1日回国，2月10日无明显诱因出现发热、出汗、乏力、呃逆、恶心、呕吐。体温最高40℃，发热无明显规律，于当地村卫生院给予抗炎退热等治疗，患者病情无明显好转，13日患者出现尿黄、眼黄，尿色如浓茶水色，尿量无明显减少。2月15日河北省国际旅行卫生保健中心查:血液分析:白细胞(WBC)3.23×109/L，中性粒细胞(N)63.7%，红细胞(RBC)2.98×1012/L，血红蛋白(HGB)102 g/L，血小板(PLT)12×109/L。肝功能:丙氨酸转氨酸(ALT)500 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)273 U/L。肾功能:尿素氮(BUN)55mmol/L，肾小球滤过率(CRE)720 μmol/L，尿酸(UA)412 μmol/L，血涂片疟原虫阳性，我院门诊以“疟疾”收入院。患者随即出现意识障碍，反应迟钝，上肢抽搐，考虑存在脑型疟，病情危重，可能会出现神志状态进一步加重、脑水肿、呼吸循环衰竭等，有生命危险急入ICU。给予重症监护，积极对症支持治疗。查体:贫血貌，巩膜中度黄染，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，左侧Babinski征阳性，右侧 Babinski征阴性，Oppenheim征阳性。血常规:WBC 7.81 ×109/L，N 83.8%，RBC 2.2 ×1012/L，HGB 76 g/L，PLT 19×109/L。血离子:K+4.7mmol/L，Na+139.1mmol/L，Cl－100mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)9.45mmol/L，Ca2+2.08mmol/L，血糖 5.3mmol/L。肝功能:ALT 120 U/L，AST 152 U/L，白蛋白(ALB)33 g/L，总胆红素(TBIL)554 μmol/L，直接胆红素(DBIL)321 μmol/L。肾功能:BUN 20mmol/L，CRE 171.92 μmol/L，UA 111 μmol/L。凝血四项:凝血酶原时间(PT)11.50 s，凝血酶(PTA)118.20%。血气分析:pH 值 7.24，二氧化碳分压 24.5mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，氧分压120mm Hg，剩余碱 －17，碳酸氢根离子 10.5mmol/L，总二氧化碳11mmol/L，氧饱和度98%。尿液分析:尿胆原+，尿胆红素++，隐血+－，血涂片可见疟原虫。CT检查示:(1)脑萎缩;(2)双侧少量胸腔积液;(3)肝大、脾大。腰穿压力为100mm H2O，脑脊液蛋白73.90 mg/fl。骨穿血片检查示可见幼稚细胞、找到疟原虫，血涂片疟原虫阳性。根据患者病史、症状、体征及入院前后各项辅助检查结果，诊断为恶性疟疾、脑型疟疾。

1.2 治疗及预后 入院后予补液扩容，甘露醇脱水，甲泼尼龙抑制炎性反应，低分子右旋糖苷活血化瘀，常规应用抗生素预防感染、补充营养、防止水电解质紊乱、镇静、输血及保护脏器功能等对症支持治疗。抗疟药蒿甲醚80 mg肌内注射1次/d，首剂加倍。入院4 h患者昏迷，给予醒脑静促进清醒。17日无尿，查 ALT 79U/L，AST 129U/L，ALB 28g/L，TBIL 594 μmol/L、DBIL 420 μmol/L，γ-谷 氨 酸 转 肽 酶 (GGT)21.56 U/L，BUN 37 mmol/L，CRE 309.84 μmol/L，UA 343 μmol/L，血离子 K+4.3mmol/L，Na+144.9mmol/L，Cl－100mmol/L，CO2CP 14.66mmol/L，Ca2+1.96mmol/L。血气分析:pH值7.33，二氧化碳分压 25mm Hg，氧分压 151mm Hg、剩余碱 －13、碳酸氢根离子 13.3mmol/L、总二氧化碳14mmol/L、氧饱和度99%，心肌酶:肌酸激酶(CK)45.3 U/L，肌酸肌酶同工酶(CKMB)15.2 U/L，γ-羟丁酸脱氢酶(HBDH)378.5 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1200 U/L。凝血四项:PT 16.4 s，APTT 55.3 s，纤维蛋白原(Fib)0.38 g/L，凝血酶时间(TT)53.2s，PTA70.4%。 心 率 136 次/min，血 压67/41mm Hg，应用多巴胺针升压改善肾循环，给予抗生素，琥珀酰明胶、人血白蛋白针、血浆和红细胞悬液静脉点滴补充胶体渗透压，促肝细胞生长素、复合辅酶、磷酸肌酸等保护重要脏器功能，同时行床旁血液滤过治疗。床旁血液滤过治疗1次/d，每次15 h左右。连续治疗6次患者神志转清，尿量正常，复查血常规:WBC 6.41 ×109/L，N 74.7%，RBC 2.67 ×1012/L，HGB 86 g/L，PLT 108×109/L。血气分析:pH值7.47，二氧化碳分压34.3mm Hg，氧分压 89mm Hg，剩余碱 1，碳酸氢根离子24.8mmol/L，总二氧化碳 26mmol/L，氧饱和度 97%。肾功能:GLU 6.0mmol/L，BUN 34mmol/L，Cr 252.78 μmol/L，UA 408 μmol/L。血 离 子:Na+146.1mmol/L。肝 功 能:ALT 195 U/L，AST 113 U/L，ALB 36 g/L，TBIL 316 μmol/L，DBIL 214 μmol/L，GGT 101.3 U/L，超敏 C 反应蛋白 1.08 ng/dl。心肌酶:CK 33.1 U/L，CKMB 6.6 U/L，HBDH 345.1 U/L，LDH 418.24 U/L。生命体征平稳，一般情况明显好转，转入普通病房继续治疗2周，血涂片疟原虫阴性，血常规及肝、肾功能恢复正常，一般情况良好，痊愈出院。

2 讨论

疟疾在全球致死的寄生虫病中居第一位，其中以恶性疟的致死率较高，脑型疟疾多数是由恶性疟疾发展而来，由于恶性疟原虫，裂殖体增殖是在内脏毛细血管内进行，受染的红细胞内有许多滋养体和裂殖体，这些红细胞黏性增加可自行凝集，甚至引起栓子或附着于血管壁使管腔阻塞［2］。并且原虫抗原与相应的抗体结合形成免疫复合物，造成组织的损伤和病变，引起全身多脏器的损害［3］。对于脑型疟疾的治疗必须做到早发现，早诊断，早治疗。治疗措施包括:抗疟、抗炎、脱水、镇静、维持水及电解质平衡、保护重要脏器功能及输血等对症支持治疗。本病例合并急性肾功能衰竭，积极采取治疗措施，同时给予血液滤过治疗调节水、电解质和酸碱平衡，暂时替代肾功能，为肾功能的恢复创造了条件，取得了显著疗效。

对于恶性脑型疟合并急性肾功能衰竭的患者，在积极给予抗疟、抗炎、脱水、镇静、维持水及电解质平衡、保护重要脏器功能及输血等对症支持治疗的同时采取血液滤过治疗为一种新的治疗手段。

1 Mturi N，Musumba Co，Wamoia BM，et al.Cerebral malaria:optimising management.CNS Drugs，2003，17:153-165.

2 杨静妹.疟疾防治研究的回顾及今后工作要点.国外医学寄生虫病分册，1998，25:77-79.

3 苑晓冬，段淑红，鲍中英.非洲输入性恶性疟疾104例临床分析.中国全科医学，2011，14:2317-2318.