神经内镜下眶上锁孔入路治疗自发性额叶血肿临床研究

韩斌 陆华 葛风 徐杰

近年来国内外锁孔显微外科和神经内镜技术越来越广泛地应用于神经外科。内镜锁孔手术不单纯是要小的切口，更重要的是要在切除病变的同时将手术损伤降低到最低限度。我院神经外科2006年9月至2010年6月神经内镜下眶上锁孔入路治疗自发性额叶血肿患者18例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例患者中，男12例，女6例;年龄35～64岁，平均年龄(55±1)岁。有高血压病史15例，另3例入院时血压明显增高。按高血压脑出血的5级临床分级标准进行分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。就诊时间为发病2 h～3 d。格拉斯昏迷评分(GCS)分级:轻型 13～15分 2例，中型9～12分8例，重型3～8分7例。

1.2 出血部位和出血量 出血部位:18例额叶内血肿，其中左额叶血肿11例，右额叶血肿7例，其中破入脑室内3例。在做颅脑CT的同时行CTA检查排除动静脉畸形、动脉瘤等，证实均为高血压脑出血。血肿量以多田公式计算:少量15～29ml 2例，中等量 30～49ml 12例，大量50～99ml 2例，特大量100ml 0例。

1.3 手术方法 本组于发病4～24 h进行手术清除血肿，患者均采用全麻。除常规显微手术设备及器械外，还需准备锁孔手术专用设备，如高速磨钻、Karl-Storz 神经内窥镜(0°、30°、70°)等。根据术前颅脑CT检查，确定锁孔手术入路的位置、方向与角度，并拟定个体化手术操作细节，做好处理意外的准备。术中患者取仰卧位，以头架固定，头稍后仰10°～15°，并向对侧旋转20°～30°，经眉弓入路时，切口常起于眶上神经孔外侧的眉部中、外侧，在接近眉毛上缘，沿眉弓顺着肤纹理方向切开皮肤，分离眼轮匝肌和颞肌，注意保护眶上神经，推开骨膜，并向上拉开，暴露额骨，于额骨颧突处钻孔，朝向额底方向，勿进入眼眶，然后用铣刀铣成一2.5cm×3.0cm的游离骨瓣，磨除眶上缘内层骨质扩大眶顶视野，并在硬膜外磨除前颅底的骨嵴，有助于伸入显微器械。悬吊硬脑膜并“十”字剪开，在显微镜下显露深部结构并将硬质神经内窥镜置于适当位值，逐一清除血肿，辅以硬质神经内窥镜扩展视野，以克服显微镜直视下存在的盲区，避免盲区内血肿及出血点。如遇出血，要加快冲洗速度，小的渗血常可止住，若有活动性出血，须待术野清晰后，用双极电凝止血。注意保护好血肿周围重要神经、血管，硬膜下放置引流管和颅内压监护探头(以监测颅内压情况)后缝合硬脑膜，逐层缝合，还纳骨瓣。

1.4 预后评价 依照日常生活能力(ADL)分级:Ⅰ级，完全恢复日常生活;Ⅱ级，部分恢复或可独立生活;Ⅲ级，需人帮助，扶拐可行走;Ⅳ级，卧床但保持意识清醒;Ⅴ级，植物生存。

2 结果

术后24 h内复查CT示:15例血肿基本消失;3例残留少量血肿，经引流后消失。手术时间平均60min。术后无1例死亡。术后6个月对患者进行ADL分级:Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。

3 讨论

自发性额叶血肿是指非外伤性额叶脑实质内出血，在自发性脑内血肿较为少见。最常见原因为高血压性动脉硬化，其他原因有:动静脉畸形、动脉瘤、脑内血管淀粉样变、烟雾病等。自发性额叶血肿其病死率和致残率均较高，重症者可在发病数分钟至数小时内死亡，是因为急性出血压迫周围正常脑组织发生脑疝，影响呼吸中枢和心血管运动中枢所致，在脑疝前或刚发生脑疝时清除血肿大部，以减轻血肿对周围组织的压迫，对挽救患者的生命和减少后遗症，提高生活质量是至关重要的［1，2］。术前利用我院优势256排螺旋CT行CTA检查排除动静脉畸形、动脉瘤等疾病。在清除血肿的过程中，应以对脑组织造成最小创伤为前提，过去多采用冠状切口、额部骨瓣开颅，该法清除血肿及止血彻底，且可根据需要行彻底减压，但手术创伤大，出血多。

随着诊断手段更新，对完美的手术的追求，精良的手术设备不断涌现，微创外科应运而生。微骨孔入路，是微创神经外科的重要标志之一［3，4］。“锁孔”手术的要点是采用最直捷的路径到达病变区，仅保留传统手术入路的关键部分，去除其无用部分，达到减少正常脑组织暴露和损伤，减少颅外组织损伤的微侵袭目的。其优点是手术创伤小，医源性损伤少，手术效果好。但由于骨窗直径小，显微镜光源的直接投射等原因，术野的照明及观察范围受到一定的限制［5，6］。所以，我科在微创理念的影响下引入神经内镜，结合锁孔手术处理其他病变的经验，我们开展了神经内镜下眶上锁孔入路治疗自发性额叶血肿。通过本组病例证明:(1)神经内镜具有微创性、直视性，省时、预后较好［4，5］;(2)高血压脑出血比较稳定，周围已无活动性出血，术中一般不会出现广泛性渗血;再者眶上锁孔入路，能充分发挥“锁孔”的门镜效应，越往深部术野越开阔，能很容易处理受损血管。能够达到大骨瓣开颅同样的效果，但创伤明显减小，手术时间一般缩短在40～190min。神经内镜辅助下的锁孔手术与传统手术方式相比有以下优势:(1)配合锁孔手术的小骨窗能弥补显微镜光源直线投射的不足;(2)“鱼眼”效应可使术者观察到隐蔽的角落，改善手术通道的可视范围，更好地了解血肿周围结构，而且病变越深其效果就越明显，这也是显微镜经常无法做到的;(3)由于内镜可直接置入术区观察术野，可避免过多牵拉脑组织，减少重要结构的损伤;(4)通过内镜能彻底止血，吸引器完全清除血肿;(5)术后放置颅内压监护探头监测颅内压了解颅内情况，必要时行再次手术治疗［7］。

神经内镜下眶上锁孔入路治疗自发性额叶血肿手术，需严格掌握其适应证:(1)术前明确是否为自发性额叶血肿，CTA检查排除动静脉畸形、动脉瘤等;(2)未形成脑疝，不需去骨瓣减压;(3)血肿量一般在20～60ml。其禁忌证为:(1)出血量多，中线结构移位严重(＞1.5cm)，病情发展迅速，术前已有脑疝形成者;(2)凝血功能障碍者，止血困难者;(3)多发性血肿者。

神经内镜下眶上锁孔入路治疗自发性额叶血肿具有手术创伤小、手术时间短、血肿清除率高和术后恢复快的优点。但仍有不足之处，如管径受限，视野狭小，深部操作遇到出血较多时，完美止血尚有困难，故对血管较多的病变尚需慎重。该技术是一种具有实用价值的微创手术技术，可作为单侧自发性额叶血肿较好的治疗方法。

1 于龙明.锁孔手术治疗高血压脑出血的体会.江西医药，2009，6:564-565.

2 吴春富，陆华，朱爱华，等.神经内镜治疗高血压基底节区出血(附32 例分析).中国微侵袭神经外科杂志，2009，14:165-167.

3 Koyama J，Hongo K，washita T，et al.A newly designed keyhole button.J Neurosurg，2000，93:506-508.

4 葛风，徐杰，唐志放，等.术中B超引导下神经内镜手术治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，2010，27:555.

5 Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basalganglion hemorrhage:comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy innoncomatose patients.Surg Neurel，2006，65:547-556.

6 李雄，李忠民，刘军，等.CT定位辅助神经内镜手术与常规开颅手术对高血压脑出血治疗效果比较.中国临床神经外科杂志，2009，14:760-761.

7 Yamamoto T，Nakao Y，Mori K，et al.Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage.Minim Invasive Neurosurg，2006，49:173-178.