改良小腿内侧筋膜蒂皮瓣移位术的护理

王巧君 何薇 姚海利 宋爱荣

改良小腿内侧筋膜蒂皮瓣是不牺牲下肢主要血管，在小腿不同分区内分别采用顺行或逆行小腿内侧筋膜蒂皮瓣进行修复的一种手术方法［1］。我科2005年1月至2011年1月采用改良小腿内侧筋膜蒂皮瓣修复膝前、小腿、踝及足部软组织缺损83例，由于重视了术前准备和术后血管危象的观察与护理，取得较满意的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者83例，男68例，女15例;年龄18～73岁，平均年龄43.5岁。皮肤缺损致伤原因:车祸伤64例，重物挤压伤9例，慢性溃疡伴骨髓炎10例。缺损部位:膝前缺损5例，小腿中上段前侧缺损36例，小腿中下段内侧缺损29例，内踝缺损7例，足部缺损6例，均伴有肌腱、骨质或内固定外露。皮瓣面积3.5cm×3.0cm ～ 20.0cm×8.5cm。本组有9例术后出现静脉危象，经对症处理后，完全成活7例，皮瓣远端部分坏死2例，经换药、邮票植皮后愈合。

1.2 皮瓣设计和手术方法 根据小腿各段血供解剖特点不同，将患肢均分为上、中、下3个区。在小腿的任何区域内，无论设计顺行皮瓣还是逆行皮前，都以胫骨内侧髁至内踝后缘连线为轴心线，轴心线上任意一点均可为筋膜蒂旋转点，该轴线根据皮肤缺损的部位、大小及形状设计皮瓣。手术切取皮瓣时，按术前设计依次切取皮瓣的大体轮廓，并于深筋膜层分离皮瓣，分离过程中应注意保护蒂部筋膜，蒂部一般宽度为2～4cm，将皮瓣顺行或逆行经皮下隧道或开放隧道转移至受区，供区创面直接缝合或植皮覆盖［1］。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:患者多创伤严重，有多次住院手术史，治疗周期长，思想负担重，对手术期望值偏高，恐惧及焦虑心理严重。表现为睡眠型态紊乱、食欲不振。护士根据患者心理状况，采取以下措施:①介绍手术方式，发宣传册、展示成功病例图片资料，请手术成功患者做现身说法等。②采取鼓励、安慰、暗示等方法，消除患者的悲观、恐惧、焦虑等情绪，增强战胜疾病的信心。③告知患者如何配合手术及术后注意事项，让其有充分的心理准备，积极配合手术及术后的治疗和护理。

2.1.2 术前准备:①完善术前各项检查，如血常规、血凝4项、下肢静脉血流彩超，排除手术禁忌证。②皮肤准备，皮肤缺损区:由于伤口经久不愈，伤口周围长期不予清洗，皮肤角化层厚，应在术前1周，每天清洗患肢。清洗方法:为了防止污染伤口，先用皮肤保护膜保护好伤口后用温肥皂水清洁伤口周围皮肤，再用温水清洗干净，每天1次，清洁完毕伤口给予换药处理。患肢禁止行静脉穿刺。供皮区:术前3 d指导患者用温水清洗皮肤每天1～2次，清洗后局部按摩，以改善皮肤及血管状况［2］，手术当天只对供皮区切口周围多毛处用剪刀剪去部分毛发，至不影响手术操作即可，勿损伤皮肤［3］。③其他准备，患者入院后要告诉戒烟的必要性，以减少术后并发症的发生;术前1周指导练习床上使用便器，避免患侧负重。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:①病室环境 :术后尽可能为患者创造安静、舒适的休养环境，保持室温23～25℃，给予40～60 W烤灯，距血管蒂30～40cm持续照射，以保持局部相对恒定的温度。②禁烟:禁止主动或被动吸烟，因为香烟中有尼古丁等物质既损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛与栓塞［3］，影响皮瓣成活。③体位:术后需绝对卧床7～10 d，患肢抬高于心脏15～20cm，因皮瓣血管蒂在小腿内侧，因此，术后患肢保持外展外旋位和侧卧位交替，侧卧位时健肢跨过患肢，以免血管蒂受压而影响皮瓣血运。④镇痛:疼痛能使机体释放疼痛介质5-羟色胺，对血管有强烈的收缩作用［4］，引起皮瓣血管痉挛。本组1例术后因疼痛引起血管痉挛，给予保暖、镇痛等处理后症状缓解。

2.2.2 血管危象观察与护理:术后2 d内容易发生血管危象［5］，若皮瓣温度低于健侧，且皮瓣颜色变为苍白，张力低，毛细血管充盈反应消失，说明动脉痉挛或栓塞，应及时通知医生，查找原因，给予镇静、止痛、改善微循环、扩张血管药物，采取保暖等措施，若无效，应在6～8 h内进行手术探查。若皮瓣颜色发紫，肿胀程度加重，毛细血管充盈反应时间变短甚至消失，皮瓣远端出现浅表性水疱，说明发生静脉危象。应采取措施:①抬高患肢;②松解包扎过紧的绷带;③小切口放血。由医生用小尖刀片在皮瓣瘀血处刺入皮下，切口长0.2～0.3cm，一般与长轴一致，切口间距3～5cm，取0.9%氯化钠溶液5 ml加肝素12500 U、盐酸林可霉素0.2注射在每个切口皮下，使皮瓣内淤血流出。如切口出血停止，护士可用针头挑拨切口皮下，使之出血。12～24 h重复注射1次，直至淤血部位颜色转为正常。术后24 h内每0.5～1小时放血1次，以后酌情逐渐延长间隔放血时间。注意严格无菌操作，避免感染。本组9例静脉危象经采用以上措施处理，2例皮瓣远端部分坏死，经换药、邮票植皮后愈合，未出现感染等情况。

2.2.3 抗凝治疗护理:为预防皮瓣内血管血栓形成，术后遵医嘱给予抗凝药物治疗。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血液黏度、疏通循环的作用，静脉滴注时要缓慢匀速，使血液24 h内处于低凝状态，每24小时滴注500～1000 ml，用输液泵缓慢持续泵入。低分子肝素4100 U脐周5cm内皮下注射，每12小时注射1次。用药过程中要密切观察全身出血情况，并定时监测血常规和血凝4项。一般可允许活化部分凝血活酶时间(APTT)在正常值1.5倍之内，否则易导致全身广泛出血。静脉输入低分子右旋糖酐期间注意观察有无恶心、呕吐、皮疹发热等过敏反应。本组1例输液后出现恶心、皮疹，停药后症状自行消失。

3 讨论

改良小腿内侧筋膜蒂皮瓣修复膝前、小腿、踝及足部皮肤软组织缺损，最大限度地保存肢体，恢复其功能。术前做好心理护理，皮肤准备，术后加强皮瓣血管危象的观察与护理，做好体位安置，镇痛处理，减少了护理并发症的发生，是手术成功的重要因素。

1 邵新中，苏晓清.改良小腿内侧筋膜蒂皮瓣的临床应用和筋膜蒂位置分区的研究.中华显微外科杂志，2009，32:366-368.

2 魏玲，刘鸣江.足背踝前分叶皮瓣修复多指皮肤软组织缺损的护理.中华护理杂志，2007，42:904.

3 Morecraft R，Blair WF，Brown TD，et al.Acute effects of smoking on digital artery blood flow in humans.J Hand Surg Am，1994，19:1-7.

4 杜克，王守志主编.骨科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.688-689.

5 王巧君，杨淑芳.58例显微外科皮瓣修复小腿复杂伤软组织缺损患者的护理.中华护理杂志，2010，45:702-704.