表格式护理巡视记录单在手足口病留观室的应用

廉璐琛 翁育红 范玉红

2008年5月卫生部将手足口病列为丙类传染病，我院被秦皇岛市卫生局指定为手足口病筛查、治疗及重症、危重症定点收治医院。为便于观察手足口病患儿的病情变化，我院护理部按手足口病的疾病特点设计和使用了表格式护理巡视记录单，于2010年4月开始应用于临床并在工作实践中不断完善，收到良好的效果，报告如下。

1 表格式护理巡视记录单的内容及使用

1.1 表格内容 页面眉栏包括患儿的床号、姓名、性别、年龄、主诉者、诊断、体重、过敏试验。表格内从左至右依次排列日期时间、病情观察内容:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、SPO2、末梢皮肤温度、头痛、恶心、呕吐、肢体抖动、抽搐、咳嗽、血糖、其他、备注、签名。

1.2 记录方式 入留观室时记录:护士全面评估监测(测量血压、脉搏、血氧饱和度使用心电监护仪)，其中测血糖尊医嘱，主诉栏写明是患儿主诉或是家长代主诉。留观期间记录:血压正常患儿每天测量2次，其他内容记录护士至少1 h1次，如果病情变化随时记录并报告医生，并在备注栏内注明通知哪位医生。在监测过程中患儿哭闹无法进行准确测量时，需及时评估患儿哭闹是否为病理性的，如果护士不能明确判断需及时通知医生查看。解除留观时记录:测量患儿的生命体征后患儿家长在记录单上签字，医生在门诊病历上写清注意事项，患儿方可解除留观。

1.3 使用前进行强化培训 护理管理者对手足口留观室护理人员进行专科疾病知识、观察要点、沟通技巧、儿科疾病特点进行培训，以增强护理人员的责任心及连续动态观察病情的意识，使其认识到使用表格式护理巡视记录单是规范护理行为、保证患儿的重要性。

2 应用效果

2.1 细化规范观察内容，及早发现手足口重症的早期表现我院收治的2852 例手足口留观患儿为手足口病临床诊断病例的普通型［1］，高热、精神差、烦躁、肢体抖动或无力、呕吐、肺部湿啰音、WBC＞15×109/L、血糖升高、心电图改变、胸部X线片异常等OR值＞2.5，为重症手足口病的高度危险因素，是早期识别重症病例的标志［2］。手足口病患儿临床症状不典型的病例，早期识别困难，病情变化快，容易失去最佳干预时期，强调病情观察的重要性，争取通过护士病情观察和相应的辅助检查，做到早期诊断，力争在患者心肺功能衰竭前得到有效干预［3］。表格式护理巡视记录单中病情观察内容明确、详细，护士在观察时根据表格内容能够积极主动、全面、客观的反应病情变化。具有上述任何一项异常表现都应高度重视，其中291例留观患儿在留观过程中分别发现以上的一种或多种症状和体征，护士都及时报告医生，262例转入院治疗，39例进入重症监护室治疗。早期干预，可有效防止或降低并发症的发生及降低病死率，增高治愈率［4］。表中观察内容体现早期病情的动态、连续的过程，护士可操作性强，易于护士掌握，受到广大护士及医生的好评。

2.2 方便医护人员获得信息，为诊断治疗提供可靠的临床资料 护士按时巡视观察并记录，能动态反应患儿病情变化，观察项目直观、明确、重点突出，便于护士交接班，使护士能在短时间内了全面了解患儿的病情。医生也可方便的通过查看护理巡视记录单对病情进行分析、判断，及时调整治疗方案，同时也为患儿转入院进一步治疗时提供资料。

2.3 加强了护患沟通，及时为患儿及家长进行心理疏导及健康指导 护士巡视次数的增加，增进了与患儿之间的交流，能逐渐减轻患儿因环境、人员的陌生产生的紧张恐惧心理，避免哭闹，有利于患儿保持情绪稳定和疾病恢复。虽然每名患儿都至少有1名家长陪同，但出于知识的缺乏，也不易发现问题。护士反复对患儿家长进行手足口病的知识宣教，讲解预防知识、流行病学、护理重点、观察要点、健康知识手卫生等，使家长对疾病有正确认识能有效配合医疗和护理，促进患儿早日康复。

2.4 弥补护士专业知识水平不齐的不足，减少护理纠纷 留观室患儿全部为临床诊断的手足口病普通型病例，但轻症只是相对而言，患儿病情变化快，随时可能转为重症［5］。表格式护理巡视记录单可以较好的克服由于护士个人工作经验、专科知识、责任心等的差异而存在的描述重点不突出、观察内容缺项漏项，不能及时采集完整的病情信息等问题。表格观察内容一目了然，这对于缺乏儿科临床经验及低年资护士或新调入科室的护士无疑是具有指导意义［6］。通过按时巡视观察病情，增进了与患儿及家长的沟通，有效减少护患纠纷。

3 讨论

我院是一所以感染性疾病为主的医院，以往儿科患者很少，但近3年以来每年的4～9月是手足口病的高发期，每天都有大量的手足口病患儿就诊治疗，所以我院每年都成立专门收治手足口病的留观室。如何让护士在突发疫情时能尽快适应工作，对护理人员的技能、知识提出了更高的要求［5］。做好患儿的病情监测与护理记录是护理工作的重要内容，通过表格式护理巡视记录单不仅使书写更清晰更便于适时记录，又规范了护士行为，及早发现重症的早期表现，增进医护、护患之间的沟通，减少了纠纷，患儿家属的满意度增加。护理巡视记录单是反应病情动态变化的过程，对收集临床资料为总结手足口病的发展变化总结规律，为临床医护人员提高医疗护理水平具有重要意义。

1 中华人民共和国卫生部，手足口病诊疗指南(2010年版).国际呼吸杂志，2010，30:1473-1475.

2 曹立华，任敏，董俊汕，等.秦皇岛市手足口病重症病例与普通住院病例的对照分析.中华传染病杂志，2010，28:430-432.

3 楼晓芳，蒋敏，马美芳，等.3例重症手足口病患儿的护理.中华护理杂志，2009，44:224-226.

4 魏艳苏，刘学英，赵敬肖，等.危重症手足口病患儿的护理.河北医药，2011，33:796-797.

5 孙焕杰，郭桂秀.高国清突发疫情的护理应急管理.中国护理管理，2010，10:83-86.

6 彭文涛，李静.新生儿护理记录单的设计与使用.护理研究，2010，24:72-73.