难治性肺炎支原体肺炎临床分析

朱军

近年来，肺炎支原体肺炎(MPP)在儿科已成为常见病，尤其是表现为大叶性肺炎改变的MPP有上升趋势，且并发多脏器、多系统损伤，我们对2009年1月1日至2010年10月1日在我院住院治疗的难治性MPP进行分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例均为我科住院患者，其中男16例，女9例;年龄2～13岁，平均年龄6.5岁，其中2～4岁3例，4岁～8岁16例，＞8岁～10岁2例，＞10岁～13岁4例;平均住院时间17.3 d。

1.2 诊断标准 目前无统一的确切定义，参照袁壮等［1］的提法，指病情迅速进展，伴有全身炎症综合征、合并肺外并发症，炎症指标明显升高，单用大环内酯类无效，抗MP治疗2周体温无法控制，肺部阴影增大，易遗留肺部后遗症如肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等。

1.3 检测方法 入院后检查全胸X线片、血生化、心肌酶谱、血常规，酶联免疫吸附法(ELISA)检测MP-IgM、IgG。病后7～10 d查MP-IgM，抗体滴度＞1∶80为阳性，患者均于2周后复查，滴度上升4倍或降至原来的1/4或滴度持续＞1∶160，可确诊为肺炎支原体感染。本组所有病例均符合以上标准。

1.4 临床表现

1.4.1 肺部感染表现：该组病例均有发热，高热19例(76%)，体温最高41.2℃，热型不规则，热程平均9.5 d，均有咳嗽，病初咳嗽进行性加重，干咳为主，有7例(28%)有气喘。

1.4.2 肺外表现：①心血管系统：有胸闷、心悸6例(24%)，其中心肌酶谱有明显异常3例，心电图有异常4例，有心律失常2例;②消化系统：呕吐、腹泻7例(28%)，肝脏肿大伴肝功能异常4例(16%);③神经系统：嗜睡、烦躁、精神萎靡 4例(16%)，脑电图及颅脑CT检查未见异常;④表现为双下肢疼痛2例(8%)，抗链“O”均正常。

1.5 全胸片及胸部CT检查 所有病例胸片出现片状高密度影，其中胸片表现为大叶性肺炎改变23例(92%)，伴胸腔积液7例(28%)，肺不张4例(16%)，呼吸衰竭2例(8%)。肺部病变呈单侧病变为主21例(84%)，右侧病变14例(56%)。

1.6 治疗方法 入院后即予以抗感染、雾化吸入、抗炎、止咳、吸氧等综合治疗，病原体未明确之前予以青霉素类或第三代头孢类抗生素抗感染，确定为MPP后予以阿奇霉素或红霉素，疗程3～4个疗程，病情较重的予以人免疫球蛋白1 g/kg静脉输注，高热持续不退及胸腔积液患儿予以甲泼尼龙1～2 mg/kg，5～7 d，有12例加用利福平加强抗感染，如并发细菌感染，根据痰培养、血培养结果加用其他抗生素治疗。

2 结果

患儿平均热退时间7～15 d，疗程9～26 d，平均11 d。25例有20例炎症明显吸收，4例重症病例经纤支镜灌洗治疗后渐愈。肝功能异常、心肌酶谱异常患儿4周后复查均已正常。

3 讨论

难治性MPP的患儿病情重，病程长，其病因及发病机制尚不清楚，目前倾向于免疫学说，细胞数量不足和细胞活化功能障碍可能与发病有关，MP直接侵害、免疫逃逸、MP耐药可能也起了很大作用。故对MPP患者入院后可进行免疫性检查。

MP是一种介于病毒和细菌之间的超滤过病原微生物，无细胞壁，对于影响细胞壁合成的青霉素及头孢类抗生素治疗无效，只有使用影响其蛋白质合成的抗生素才有用，大环内酯类抗生素为治疗支原体感染的首选药物。阿奇霉素为新型的大环内酯类药物，耐酸，口服吸收好，半衰期长达46 h，口服3 d可维持有效血药浓度10 d以上，有良好的组织湿透性，炎症部位浓度明显增高，但其血液浓度低，仅0.45 mg/L。而红霉素血液浓度为阿奇霉素的10倍。故临床上常先予以红霉素减轻支原体血症，继之阿奇霉素序贯治疗，即先阿奇霉素输液治疗，症状缓解后予以阿奇霉素口服治疗，总疗程3～4周。对于治疗效果不佳、考虑阿奇霉素耐药的患儿，可加用利福平辅助治疗，疗效较好。对于有些患儿存在合并细菌感染，可根据痰培养、灌洗液培养或经验性加用抗生素治疗。

支原体肺炎的发展过程有免疫反应参与，白介素-12(IL-12)、IL-6等细胞因子因NF-κB的激活而释放，激素可抑制NF-κB的活性，且可促进炎症和胸水的吸收。我们常用甲泼尼龙琥珀酸钠1～2 mg·kg-1·d-1，一般用3～5 d，后逐渐减量并停药，取得了较好的治疗效果。

难治性MP患儿常有痰液黏稠，不易咳出，可能与黏液-纤毛系统功能损害有关，我们常予以布地奈德、氨溴索等雾化吸入治疗，促进痰液稀释、排出，但有些患儿存在肺不张或痰栓形成，常规治疗后病情未见好转，体温持续不退，片状影增大、胸水增多，可早期进行纤支镜下灌洗，且灌洗液培养可指导用药。纤支镜下灌洗下治疗疗效佳，大部分患儿经治疗不再需要用糖皮质激素或免疫球蛋白，但需严格掌握适应证，尽可能缩短操作时间，术中术后需密切观察病情预防并发症。

难治性MP的预后一般可，肺外症状多能治愈，但少数患儿可以导致长期的肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎等，其中肺不张伴局限性支气管扩张最常见。

1 袁壮，陆权.肺炎支原体肺炎的诊治.中国实用儿科杂志，2008，23：561-572.