封闭负压吸引在小腿骨外露并感染治疗中的应用

张艳蕊 刘昆鹏 杨佐明 戴士峰 尹向辉 孙健 魏亚恒

小腿外伤后，软组织往往因较严重的挫伤而发生坏死。软组织缺损感染是外科临床上的常见病症，首先治疗需要较长的时间、较高的费用，其次常规的换药治疗加大了医生工作量，而且往往疗效不佳。本科自2008年7月至2010年6月共收治小腿骨折固定术后皮肤或软组织缺损，骨外露并感染患者25例，经清创并应用负压封闭引流(VSD)进行治疗后取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男16例，女9例;年龄18～45，平均年龄(29±10)岁。均为小腿外伤术后2周至3个月由下级医院转来本院就诊。均有皮肤或软组织坏死缺损，皮肤缺损面积4 cm×3 cm～20 cm×6 cm;其中合并钢板外露11例。细菌培养结果:绿脓杆菌8例，产气性大肠杆菌3例，肺炎克雷1伯杆菌3例，金黄色葡萄菌5例，表面葡萄球菌6例。

1.2 手术方法 (1)彻底清创:清除坏死组织、脓液及渗液。碘伏盐水浸泡创面5～10 min后采用脉冲泵大量无菌盐水冲洗;(2)以钻头将骨皮质表面进行钻孔至有鲜血渗出，期待能够生成肉芽组织并逐渐覆盖创面;(3)覆盖或填充创面:根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料(北京英佳麦迪克医用材料公司生产)，然后将其覆盖或填充清创后形成的创面、腔隙，敷料与创缘皮肤连接处用丝线间断缝合固定;(4)密封:将创面周围皮肤擦干净，在敷料外覆盖生物半透薄膜(北京英佳麦迪克医用材料公司生产)，并与皮肤粘贴紧密，防治漏气;(5)连接负压吸引:将引流管用“Y”形连接头连接后接恒定负压吸引治疗仪(天津同业科技公司产Vs-2M型低负压吸引器)或中心负压吸引，调节负压200 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右，采用24 h持续吸引;(6)术后处理:定时观察负压封闭引流装置负压是否恒定，观察引流管是否通畅。一般术后7 d拆除敷料，如肉芽组织新鲜，创面无明显感染，植皮闭合创面;如果创面肉芽组织不新鲜或未完全覆盖外露骨及钢板则需更换VSD，直到可以行植皮术为止。植皮后，也可以再次使用敷料覆盖植皮创面。

2 结果

VSD治疗的同时需使用敏感抗生素，经治疗后患者感染均得到控制。VSD治疗平均使用14 d;其中5例使用1次，12例使用2次，8例使用3次。创面闭合时间17～39 d，平均住院时间28 d。治疗后创面缩小，死腔被肉芽组织填充，创面肉芽组织新鲜、无水肿，感染创面经细菌培养均为阴性，骨钢板外露全部被覆盖，肉芽增厚至0.5～1.0 cm，新鲜易出血。游离植皮或直接缝合后闭合创面。术后经随访1年以上无感染复发及破溃。

3 讨论

3.1 封闭式负压吸引技术的作用机制 通过负压可以去除多余的组织间液，消除创面水肿，降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平［1］。从而增强了局部血液循环，而良好的血供是抗感染重要条件。此外，负压可使细胞发生形变，从而加速蛋白质及生物大分子的合成及细胞增殖。负压吸引后伤口周围血流增加，细菌繁殖受到抑制，进而加快了组织增生，有利于创面肉芽组织快速生长［2］。有研究表明负压为 125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时效果最理想，也有作者认为应用循环法(施加负压5 min，间歇2 min)效果最佳，具体选用何种方法尚待进一步研究讨论。目前我科采用200 mm Hg左右负压并24 h持续吸引。

3.2 治疗操作重点 (1)清创要彻底，失活组织的彻底清除非常关键，同时采用脉冲泵大量无菌盐水冲洗，尽可能多的清除细菌和各种溶解酶、细菌毒素，从而有效降低细菌繁殖;(2)通过在外露骨表面钻孔，使髓腔内新鲜血渗出，可以从孔中长出新鲜的肉芽组织;(3)无张力情况下将软组织缝合可以缩小创面，尽量不留死腔;(4)负压封闭引流装置负压必须恒定，引流管要通畅。VSD敷料应潮湿;(5)注意观察患者生命体征、一般状况，肢体末梢血运情况;(6)如果患者出现吸引区疼痛，可以通过使用止痛药或适当降低压力得到解决，但压力不要低于125 mm Hg;(7)去除VSD敷料时，硅胶管内注入利多卡因可以减轻因VSD敷料与创面粘附引起的疼痛［3］。

3.3 VSD治疗的优势 外伤术后骨外露并感染一直是骨科治疗中面临的难题，时间长，花费大，效果差，有的甚至可导致最终截肢。以前常用的治疗方法主要有:(1)换药治疗:肉芽组织生长慢，病程长，医生工作量大，炎症不易控制，骨皮质因长时间无组织覆盖而发生坏死;(2)局部皮瓣转移:相邻的正常组织被破坏，术后皮瓣有坏死可能，而且需要较复杂技术、费用偏高。而封闭负压引流治疗骨外露具有以下优点:(1)创面被封闭，不与外界相通，避免反复交叉感染。(2)负压能使伤口内的渗液得到充分引流，减少对创面的不良刺激。(3)负压条件能加速局部血液循环，促进细胞分裂。VSD治疗期间，新生的小血管受负压作用后从伤口周围和皮质骨哈佛氏管中长出，进一步形成肉芽组织从而覆盖骨钢板外露。(4)用于填塞空腔的VSD敷料中的泡沫具有趋化作用，可以引导和促进肉芽生长而逐渐填满空腔。

封闭伤口负压引流治疗骨外露的关键在负压状态下能够促进小血管生长加速肉芽组织增殖。应用负压的大小是这种技术治疗骨外露的关键之一。目前肉芽的生长速度和负压大小的关系还没有得到研究。今后工作重点将是研究何种压力下能够使肉芽快速生长并保持新鲜，从而达到的最佳治疗效果，尽快缩短病程［4，5］。

1 Andrews BT，Smith RB，Hoffman HT，et al.Orocutaneous and pharyngocutaneous fistula closure using avacuum-assisted closure system.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117:298-302.

2 Mokhtari A，Sjgren J，Nilsson J，etal.The costof vacuum-assisted closure therapy in treatmentof deep sternalwound infection.Scand Cardiovasc J，2008，42:85-89.

3 周飞亚，张弦，池征璘，等.封闭负压引流在创伤性足踝皮肤缺损治疗中的价值.中国基层医药，2010，17:1224.

4 喻爱喜，余国荣，邓凯，等.负压封闭吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露.中华显微外科杂志，2006，29:220.

5 王文学，范小淘，李伟，等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用.中国骨与关节损伤杂志，2006，21:584.