外伤性脑疝救治体会

胡宴阁

颅脑损伤的发生率在创伤中仅次于四肢骨折占第二位。随着CT的普及治疗手段的提高，其治疗效果大大提高。然而即使是最严密的监护和最积极的治疗，重型颅脑损伤仍有30%～40%以上的死亡率和15%～20%以上的病残率。发生脑疝时，病情严重，发展迅速，预后差，如不及时抢救，很快将危及生命。外伤性脑疝发生后病情严重，发展迅速，危及患者生命。迅速手术减压解除脑疝是抢救成功的关键，回顾我院2006至2011年收治的264例脑疝患者，总结治疗经验教训，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 264例中，男196例，女38例;年龄17～71岁，平均年龄40．68岁。全部经CT检查确诊或术中证实脑疝发生。交通伤235例，高空坠落伤16例，击打伤13例。伤后到医院就诊时间≤1 h 76例，1～2 h 85例，2～3 h 65例，≥3 h 38例，平均就诊时间2．4 h。GCS 3～5分135例，GCS 6～8分129例;硬膜外血肿59例，硬膜下血肿107例，脑挫伤伴颅内血肿85例，弥漫性脑肿胀13例;出血量37～105 ml，平均58 ml;小脑幕切迹疝197例，大脑镰下疝67例。术前单侧瞳孔缩小12例，单侧瞳孔散大160例，双侧瞳孔散大84例，术前无瞳孔改变8例。

1．2 治疗方法 全部经手术治疗。去大骨瓣，彻底清除血肿及挫裂脑组织，视不同情况保留骨窗。2008年后对51例患者采取术前微创钻孔引流术+开颅术。

2 结果

脑疝2 h内完成手术110例，死亡25例(22．7%);2～4 h内完成手术108例，死亡39例(36．1%);＞4 h完成手术46例，死亡25 例(54．4%)。

135例GCS 3～5分脑疝患者术后死亡53例(39．3%)，中度、重度残37例(27．4%)，植物生存状态 6例(4．4%)，良好39例(28．9%);129例GCS 6～8分脑疝患者术后死亡36例(27．9%)，中度、重度残 25 例(19．4%)，植物生存状态 5 例(3．9%)，良好 63 例(48．8%)。

3 讨论

3．1 术前抢救 脑疝发生后1 h称为抢救脑疝的黄金时间［1］。而双侧瞳孔散大超过2 h者抢救意义不大。若不早期预防，及时治疗，将极大的加重脑功能损害，增加病残率和病死率。但在临床工作中，能够在急性外伤时及时送到医院的病例很少，很多在入院之前已有脑疝发生。因此，争分夺秒的抢救成为挽救患者生命的关键。规范有序的抢救过程可以最大限度缩短术前时间。

急诊颅脑外伤患者入院，首先查看呼吸，清除呼吸道异物，吸氧;同时建立静脉通路，维持正常血压，无血容量不足者立即静脉注射甘露醇并静脉推注呋塞米，以暂缓颅内高压。检查生命体征，重点观察瞳孔变化，瞳孔改变是评价颅脑损伤程度及预后的重要依据。瞳孔散大、对光反射消失者立即给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，可见部分患者瞳孔回缩;或颈内动脉注射甘露醇、地塞米松，静脉推注呋塞米，强力脱水降颅压，为手术赢得时间。利用这段时间全面检查患者，注意是否有其他部位损伤或者休克。迅速联系急诊CT与手术室做好准备。术前CT是必行检查，可以帮助明确血肿的量和部位，对手术方式和部位有极大的指导作用［2］，可以减少术中的探查时间。CT检查结束立即进准备间进行术前准备剃头、导尿、配血等。术前准备后立即在急诊室行微创穿刺引流血肿，注射器抽吸不凝固血液及部分血凝块，量约为血肿总量的1/3～1/2，接引流袋后去手术室行开颅手术［3］。

抢救过程中详细询问病史，认真检查患者。注意容易忽视的内容:如内脏损伤、复合伤。单纯颅脑外伤除头皮大量出血或脑干损伤外，一般无休克。如发生休克必须仔细检查患者，除外内脏破裂出血，并抗休克治疗［4］。防止只注意颅脑损伤，而忽略全身情况。如患者出现深昏迷或气道分泌物堵塞，及早行气管插管。

3．2 术中注意事项 术中减压要彻底，单侧瞳孔散大者行患侧开颅减压后，再彻底清除血肿及挫裂脑组织;根据脑压情况去骨瓣减压;对于单侧瞳孔散大≥2 h或双瞳散大，以及采取上述方法后减压仍不充分者，将小脑幕剪开，以利于海马回复位，解除对脑干的压迫。减压过程要缓慢，因重型颅脑损伤会不同程度损伤血管运动中枢，使脑血管自主调节功能减低或消失，当硬膜剪开血肿清除后，血管外压力骤然降低，脑血流量迅速增加，可能致急性脑膨出或脑肿胀［5］;同时脑组织快速复位会造成血管反复牵拉移位而受损，术后易发生脑梗死。

3．3 手术疗效 脑疝后期，重度颅脑损伤合并广泛性脑挫裂伤，颅内血肿、脑水肿引起颅内高压，死残率高;GCS评分越低，死亡率越高。双侧瞳孔散大超过2 h者，手术效果不佳。本组双瞳散大84例，死亡33例(39．29%)，其中双瞳散大＞2 h 16例，死亡11例(68．75%)，重度残疾2 例(12．5%)，中度残疾2例，良好1例。弥漫性脑肿胀手术效果差，意义不大。本组13例，死亡11例(84．62%)，中重度残疾2例。

1 刘敬业，张骞，只达石，等．2712例急性颅脑损伤分析．中华神经外科杂志，1999，15:20．

2 向文彬．急性外伤性颅内血肿合并脑疝168例治疗体会．中华现代外科学杂志，2009，6:479．

3 薛长山，秦德芳．标准大骨瓣减压术抢救大面积脑梗死所致小脑幕切迹疝．临床误诊误治，2010，23:454-455．

4 许进昌．70例外伤性脑疝患者临床分析及救治体会．中国现代医生．2007，7，45:66．

5 张元峰，王剑．重型颅脑损伤脑疝患者术中脑膨出合并术后脑梗死的诊治体会．药物与临床，2010，8:133-134．