宫颈妊娠临床分析

赵大印

宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内，极少见，发病率约为1∶18 000。经产妇及多次人工及药物流产者多见，近十年由于辅助生殖技术的广泛应用发病率较前明显增高。现将我院2001年8月至2011年8月救治的5例宫颈妊娠诊治情况做一回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄25～40岁，初产妇1例，有2次人工流产史;其中剩余4例为经产妇，均有一次至二次人工或药物流产史，带节育器避孕。

1.2 临床表现 (1)主要为停经后无痛性不规则阴道出血或血性分泌物，一般出血时间为停经35～65 d，血量约80～700 ml不等。(2)5例宫颈妊娠患者均在不同时期出现无痛性阴道出血，血量由少到多。(3)患者均有停经史及早孕反应。(4)妇科情况:宫颈质软着色呈紫蓝色，宫颈增粗，宫口能容纳一指，膨大的宫颈上方为正常或稍大的子宫，宫颈与宫体变形成葫芦状或桶状，宫颈口处可见鲜血或血块附着，宫颈外口扩张边缘菲薄。

1.3 辅助检查 经子宫阴道彩色超声提示子宫腔内空虚;内口紧闭，可见线形宫波或带状宫波，宫体正常或稍大，孕囊位于膨大的宫颈管内，可见胚芽或胚心搏动，血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均有不同程度升高，150～7 800 U/ml，尿妊娠试验均为阳性。

2 结果

2.1 本文5例患者，其中行保守治疗成功4例，治疗前对患者身体状况做评估，并完善相关检查无异常，治疗方案即采用MTX(甲氨蝶呤)50 mg+10%葡萄糖，500 ml静脉点滴，四氢叶酸5 mg，肌内注射，1次/d;米非司酮 12.5 mg，3 次/d，口服;用药5 d为1个疗程，动态监测血清β-HCG，阴道彩色超声查看宫颈形态，若血HCG水平下降明显，于停药后第2天观察阴道出血情况，有否胚胎组织排出，并备血及准备子宫切除的同时，在彩色超声引导下行宫颈搔刮术，刮出褐色烂肉样坏死组织，宫颈管内填塞凝血酶1 000 U及明胶海绵5块，术中出血均不多，约50 ml左右。

5例中1例患者为年轻女性，25岁，有2次人工流产术史，停经40 d时，出现恶心、呕吐、择食等早孕反应，曾自购早早孕试纸试验阳性，自以为正常怀孕，未行其它检查，此后阴道不规则出血25 d，在家保胎治疗每日口服维生素E及肌内注射黄体酮，于停经65 d后突发阴道大量出血，急来我院，入院时患者面色苍白，呈贫血貌，查:体温 36.5℃，脉博 69次/min，血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，查血常规 WBC 6.9×109/L，血色素65 g/L，尿妊娠试验阳性，阴道彩超提示:“子宫大小正常，宫颈厚5.0 cm，宫颈管内强回声团约4.8 cm×4.5 cm×3.0 cm，边界清，内显较强回声，实性不均质”。入院诊断:(1)不全流产;(2)失血性贫血。紧急合血并输血400 ml，行清宫术，术中见子宫颈膨大着色呈紫蓝色，有鲜血涌出。吸刮宫腔未见胚胎组织，刮匙搔刮宫颈管内物质为血块及胚胎组织，颈管内有活动性出血。给予大剂量收缩子宫及止血药物治疗，出血仍不能控制，患者血压降至80/50 mm Hg，再次输血并进行全子宫切除术，术后输血400 ml。病理回报结果:“凝血块其中可见绒毛”。术后10 d出院，嘱随诊。

2.2 本文5例患者随访身体恢复良好，保守治疗4例患者月经恢复正常。

3 讨论

宫颈妊娠的病理特点是滋养层侵入局部子宫颈内组织，宫颈内膜不像子宫内膜一样有妊娠改变或蜕膜化，受精卵异常着床于子宫颈后增生的绒毛深度穿透入宫颈的肌纤维层，类似于恶性肿瘤引起的组织损害［1］。

宫颈妊娠因出血可导致大多数妊娠终止，而出现难以控制的大出血及休克甚至死亡，是最危险的妊娠并发症之一。行经阴道彩色超声可明确胎盘种植的范围，提高早期宫颈妊娠的诊断率，明确诊断后，可行宫颈管搔刮术或吸刮宫颈管手术，术前应备血或于术前行子宫动脉栓堵以减少术中出血，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，纱布于24 h后取出。

本文因大出血切除子宫患者，因自身重视不够，只在停经40 d时自测早孕试纸阳性，未行B超检查，来院时已发生阴道大量出血，呈休克状态，误诊为“不全流产”，行清宫术，导致不能控制的大出血，迫不得已切除子宫，应引以为戒。随着近年来B超成为早孕时期的常规检查项目之一，以及临床医生对宫颈妊娠的认识不断提高，大部分能够在早期对宫颈妊娠做出诊断及治疗，若临床中遇到停经后发生无痛性阴道出血患者，应立即行阴道彩超及血清β-HCG及尿妊娠试验等相关检查，若诊断明确，应及时进行保守治疗。应注意与不全流产、滋养细胞疾病、宫颈癌、晚期宫体癌、黏膜下子宫肌瘤等鉴别。宫颈妊娠的治疗关键是去除妊娠组织后的出血，采取何种治疗方案应视患者病情、孕周、年龄及是否有生育要求而决定。否则误诊为不全流产而行清宫术十分危险，目前宫颈妊娠的治疗手段多样化。(1)药物治疗:MTX-CF方案能保留患者生育功能，本文4例患者用药后阴道出血停止，住院治疗10～18 d治愈出院;(2)局部用药:在阴式彩色超声指引下通过宫颈壁穿刺，直接注入药物于宫颈妊娠血块内，杀死胚胎组织;(3)宫腔镜下胚胎吸取及切除术，适于保留生育能力的年轻患者;(4)子宫动脉栓塞术结合刮宫术;(5)经腹子宫颈切开缝合术;(6)经腹子宫全切除术:适于有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间长，出血风险大或已发生失血性休克患者。

1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.117.