超声引导下球囊扩张建立标准通道在经皮肾取石中的应用

李超 王庆明 张晋 庞书舰 李珅

经皮肾镜技术是腔内泌尿外科的一个重要组成部分，自1976年Fernstrom和Johansson首次报道经皮肾镜取石术(PCNL)首例成功至今，经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石(ESWL)共同成为现代主要的治疗方法［1］。它与碎石技术相结合，避免了开放性手术取石的较大损伤，残留结石率高，诸多手术并发症以及难以重复手术等问题。影响PCNL手术疗效最关键的步骤是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先决条件。本文就超声引导下肾造瘘球囊扩张建立标准通道进行了临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例采用球囊扩张建立标准通道的患者中，男11例，女13例;年龄33～52岁，平均年龄43.7岁。所有患者均有不同程度的患侧腰部胀痛、血尿等症状，病程4～13个月。经超声、静脉肾造影和血生化检查后，完全性鹿角状结石2例，不完全性鹿角状结石4例，肾多发结石5例，肾单发结石6例，输尿管上段结石7例，均合并不同程度的患肾积水。根据腹部X线平片测量结石大小:纵径2.6～7.1 cm，横径1.7～6.1 cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患肾均有较好功能。

1.2 特殊器材 本组患者所用的特殊手术器材为美国巴德公司的肾造瘘球囊套件，包括1根穿刺针，指引导丝，肾造瘘球囊，及 peel－away 鞘。

1.3 方法 在硬膜外麻醉下，患者取截石位。在膀胱镜下，患侧输尿管插入F5输尿管导管至患肾肾盂，导管远端接生理盐水持续滴注，制造人工肾积水。然后采用俯卧位，肾区腰部垫高，使腰背成一面或低拱形，使肋间隙增宽。B超定位穿刺:选用3.5 MHz凸阵探头，皮肤穿刺点一般选择在第12肋下或第11肋间，腋后线偏后的位置，尽可能通过肾穹隆建立通道。B超定位下，采用G18针穿刺背侧肾盏，穿刺成功后置入导丝，使用肾造瘘球囊扩张，在导丝的引导下将球囊扩张管置入穿刺通道，用0.9%氯化钠溶液充盈球囊扩张管的球囊对穿刺通道进行缓慢扩张至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道，在肾镜下使用LithoClastMaster超声清石系统(EMS公司，瑞士)清除结石。术后复查KUB和B超，观察是否有结石残留，＞5 mm的残留结石被认为结石未取净。

2 结果

使用肾造瘘球囊扩张通道均扩张成功。手术时间(86±34)min，建立通道时间(14±11)min。单通道手术20例、双通道手术4例。经上盏建立通道5例、经中盏20例、经下盏3例。一期手术结石清除率为83%(20/24)。术后血红蛋白含量和血细胞比容较术前分别下降了12.1%和13.7%。围手术期无大出血、严重感染、尿外渗、气胸、肠道损伤等严重并发症发生。

3 讨论

目前，随着微创泌尿外科的飞速发展，使用经肾镜碎石术治疗肾鹿角状结石已经逐渐取代了肾脏切开取石等开放手术，成为治疗复杂性肾结石首选手术方法［2］。经皮肾镜碎石术不仅具有患创伤小、患者恢复快等优势，而且为患者因结石复发而再次手术治疗留有余地［3］。影响PCNL手术疗效最关键的步骤是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先决条件。目前建立标准通道多采用李建兴等［4］采用两步法建立标准通道，这种方法的缺点在于筋膜扩张器扩张不能在直视下进行，手术步骤较复杂，扩张时深浅不好控制，全凭手感，另外筋膜扩张器扩张是轴向扩张，含有沿轴向的剪切力，对肾组织破坏作用大。应用肾造瘘球囊扩张是建立标准通道的另外一种方法，肾造瘘球囊扩张时是直视下进行，更准确，操作步骤更简单，易于掌握。Safak等［5］认为球囊能一步扩张建立通道，减少手术步骤，减少丢失通道可能，另外采用球囊扩张使穿刺通道实行均匀、缓慢扩张，有效地减少了穿刺通道血管损伤和出血，并使得术野相对清晰，有利于提净石率。Turna等［6］报道在经皮肾镜手术中，鹿角形结石、多通道、糖尿病、巨大结石是增加出血的因素，球囊扩张是减少出血的因素。我们实验结果与国外报道的结果相近。

采用B超引导建立工作通道是国内最常用的定位方式。高新等［7］曾单用B超引导经皮穿刺建立肾通道行mPCNL，认为B超引导下具有经济、实用的优点，同时在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据。我们在穿刺中体会到，B超的最大优点在于对患者及医生辐射损伤小，无须特殊的放射防护及专用放射诊疗手术台，简便、方便术者操作，可提供适时三维立体信息，更有利于提高目标肾盏的命中率;能使穿刺针避开肾内较大的血管及盏间结构，从而有效降低了出血并发症的发生。De Lisa等［8］报道B超引导穿刺及球囊扩张建立通道是经皮肾镜手术成功的关键。肾造瘘球囊扩张建立通道在国内外多通过X线定位下进行，关于超声尚在摸索阶段，我们应用B超声引导下球囊扩张建立标准通道中发现，球囊头在超声下显像清楚，扩张时可见球囊呈“双边影”，可清楚显示扩张过程。说明肾造瘘球囊扩张在B超定位下是完全可行的。另外应用肾造瘘球囊扩张建立通道，要求定位穿刺更加准确，穿刺一定要通过肾盏穹窿部，否则一步扩张造成大出血及肾盏撕裂等并发症。因此我们开始应用时尽量选择肾盏稍扩张园钝的肾盏为穿刺目标，这样球囊在超声下显示非常明显，扩张相对简单，不容易造成通道丢失及肾盏狭小造成撕裂等并发症，提高手术成功率，待逐渐熟悉球囊应用后再选取较复杂结石。

初期开展出血较多，与穿刺点的选择，扩张球囊的深浅均有关，另外我们采用24F通道，而国外通常采用30F通道，我们认为24F通道能完全取出结石，且相对损伤小，手术较安全。

1 李逊.经皮肾镜术.临床泌尿外科杂志，1996，11:365.

2 Wong MY.An update on percutaneous nephrolithoto－my in the management of urinary calculi.CurrentOpinion in Urology，2001，11:367－372.

3 林伟强，张永海，徐庆春.经皮肾取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石.中国基层医药，2009，16:49－50.

4 李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术.中华外科杂志，2006，44:386－388.

5 Safak M，Gögü SC，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

6 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Arch Ital Urol Androl，2010，82:32－33.

7 高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石(附102例报告).临床泌尿外科杂志，2003，1:10.

8 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－502.