肾结核延误治疗1例

杜玉波

(河北省唐山市丰南区黄各庄中心卫生院普外科，河北 丰南 063300)

肾结核延误治疗1例

杜玉波

(河北省唐山市丰南区黄各庄中心卫生院普外科，河北 丰南 063300)

结核，肾;外科学;误诊

肾结核早期症状不典型，常与其它泌尿系统疾病混淆，导致延误诊断及治疗。笔者收治晚期肾结核1例，体会如下。

王某，男，48岁。2011－05－01就诊，主因尿道烧灼痛、尿频、会阴部坠胀痛6个月无明显发热及盗汗症状。尿常规化验均有白细胞、红细胞。于多家医院就诊，分别诊断为前列腺炎、尿道炎、急性膀胱炎、淋病等，治疗主要以头孢类抗生素静脉滴注及口服为主。每次疗程7～14 d，以后每因饮酒、劳累后复发。每次复发则可通过上述方案治疗后缓解，持续1年后彩超发现:右侧肾结石(约0.8 cm ×1.0 cm)，前列腺结石(0.8 cm ×0.5 cm)。分别以柳栎浸膏胶囊(日本新药株式会社小田原综合制剂工厂，国药准字J20070031)、排石冲剂、金钱草冲剂及中药汤剂为主等排石治疗，疗效不明显。尿频、尿急、尿痛症状加重。经静脉肾盂造影提示:右侧肾盏上极可见有“虫蛀样”改变，右侧输尿管上段僵硬，接连3次尿抗酸杆菌均阳性。诊断:右侧肾、输尿管结核。予抗结核治疗:异烟肼片(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022350)0.3 g，每日1次口服;利福平胶囊(吉林隆泰制药集团有限责任公司，国药准字H22022062)0.45 g，早晨空腹口服。坚持服药1年，治疗3个月后复查。

患者经此方案抗结核治疗1周，症状明显缓解，治疗2周后症状几乎消失，自认为疾病痊愈，未再按医嘱服药治疗，3个月后未再复查。停药6个月后，上述症状再次发作，并较前明显加重，发热，体温在38.5～39.5℃。患者自行按上述方案再次服药治疗，疗效不再明显，来我院就诊。尿常规见大量白细胞、红细胞、脓细胞。排泄性尿路造影提示:右肾无功能，左肾排泄延迟，左侧输尿管扩张，下段梗阻。逆行肾盂造影提示:右侧输尿管腔变细，右肾盏失去正常解剖形状。左侧输尿管下段梗阻，左侧肾盂扩张，部分肾盏有“虫蛀样”改变。彩超示:左肾盂严重积水，膀胱挛缩变形。手术切除右侧无功能肾，切除左侧输尿管下段梗阻，并行左侧输尿管皮肤造瘘术。术后左侧肾积水一度缓解，术后2个月左右，左侧输尿管再度梗阻，并进行性加重，单“J”管引流不畅，排泄性尿路造影示左肾排泄明显延迟。检查血尿素氮高达38.7 mmol/L，血肌酐456 μmol/L。肾功能严重受损，虽经透析等治疗措施，终因尿毒症肾衰竭而死亡。

按:肾结核因早期症状不典型，常与其它泌尿系炎症性疾病不易区分，若对本病认识不足，极易造成误诊漏诊。本例患者虽经多方就医诊治，但始终未能确诊，致使延误正确治疗1年多，造成膀胱及对侧肾受累及，虽经手术治疗未能控制病情，最终死亡。肾切除术前膀胱未被结核侵犯，则5年治愈率达100%，一旦膀胱被侵及，则5年生存率下降至60%。因此，做到早期诊断、早期正确治疗是提高肾结核治愈率的关键。

肾结核症状虽与其它泌尿系炎症性疾病症状相似，不易区分，但有以下几种情况时要高度警惕:①经抗炎治疗“久治不愈”的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征;②曾合并有过其它系统结核病史，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征;③青壮年反复发作的无症状性血尿;④排泄性尿路造影提示有一侧无功能肾;⑤排泄性造影提示肾盏有“虫蛀样”改变，输尿管僵硬，管腔变细甚至梗阻;⑥连续3次尿抗酸杆菌阳性对诊断本病有决定性意义［1］。本例患者即有上述①、④、⑤、⑥症状。

肾结核早期首选药物为利福平、异烟肼及吡嗪酰胺，至少坚持抗结核治疗6～8个月。本例患者抗结核治疗2周，虽然症状明显好转，但未能继续坚持完抗结核疗程，是其治疗失败的重要原因。如果肾结核破坏严重导致无功能肾，而对侧肾功能正常时，应及时行患侧肾切除术，这也是控制较重肾结核病情进一步扩大发展的重要措施。本例患者未能掌握恰当的手术时机，虽行患侧肾切除术，但为时已晚。

肾结核早期抗结核治疗主要是口服药物，无需住院，所以医生不能随时观察病情，及时指导用药。部分患者可能忘记医嘱或误解医嘱，而随意自行用药，导致治疗减效甚至无效。因此，要对患者耐心讲解该病的特点及坚持足疗程治疗以及定期随访复查的重要性。

［1］ 吴在德.外科学［M］.5版 北京:人民卫生出版社，2000:740－745.

R52;R699.2

B

1002－2619(2012)07－1115－01

杜玉波(1968—)，男，主治医师。从事临床外科工作。

2012－03－07)