胫骨平台骨折不同分型的手术治疗分析

金 鹏 白永哲

(河北省秦皇岛市山海关人民医院骨外科，河北 山海关 066200)

胫骨平台骨折不同分型的手术治疗分析

金 鹏 白永哲

(河北省秦皇岛市山海关人民医院骨外科，河北 山海关 066200)

胫骨骨折;外科手术

胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见骨折之一，好发于青壮年，且多为高能量损伤，是典型的关节内骨折，累及负重关节面，常合并关节韧带及半月板等软组织损伤，如不能及时、合理、有效的治疗，将产生严重并发症和后遗症，影响关节愈后及生活质量。国外学者Schatzker将胫骨平台骨折分为6型:Ⅰ型外侧平台劈裂，无关节面的塌陷;Ⅱ型外侧平台劈裂压缩;Ⅲ型外侧平台单独压缩;Ⅳ型内侧平台骨折;Ⅴ型平台骨折伴不同程度关节面塌陷以及髁的移位;Ⅵ型平台骨折伴干骺分离［1］。2003－05—2009－06，我们采用个体化的手术方案及康复措施治疗不同分型胫骨平台骨折患者68例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部68例均为秦皇岛市山海关人民医院骨外科胫骨平台骨折住院患者。男56例，女12例;年龄21～53岁，平均37.6岁;受伤至手术时间6 h～10 d;病位右侧41例，左侧27例;车祸伤42例，坠落伤17例，运动性损伤6例，其他损伤3例;Schatzker分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ型11例，Ⅵ型17例;合并髁间前棘骨折6例，半月板损伤4例，开放性骨折3例，前交叉韧带损伤3例，合并其他损伤7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估分型 术前对患者血管、神经损伤情况及软组织肿胀情况进行初步评估。对可疑血管损伤的患者行彩色多普勒检查，排除腘窝血管断裂。常规行X线检查，必要时采用CT扫描或磁共振成像(MRI)检查，详细了解骨折部位、塌陷的程度及关节面损伤情况，明确半月板及交叉韧带的损伤情况，对骨折情况做出较全面了解，并做出正确骨折分型。术前做好充足的手术计划，备选好螺钉及解剖钢板，缩短手术时间，减少手术造成的2次损伤。

1.2.2 手术时机 对开放骨折患者立即行急诊清创内固定手术。对肿胀较轻的患者，术前检查完善后，均在伤后6～8 h内手术治疗。对肿胀较明显且考虑手术切口缝合困难者，先给予消肿活血化瘀治疗，待局部肿胀消退皮肤出现皱纹时方进行手术，此过程约需6～10 d。

1.2.3 手术方法 选用连续硬膜外麻醉或静吸复合全麻，取仰卧位，患肢驱血后结扎气囊止血带，确保手术视野清晰。根据影像学检查结果，结合骨折Schatzker类型选择不同的手术切口及固定方法。①Ⅰ型无移位骨折取平台外侧切口，采用2枚直径6.5 mm松质骨空心加压螺钉固定，近侧螺钉平行于关节面置入，远侧螺钉垂直于骨折面。②Ⅱ型骨折采用外侧切口，对显露塌陷区，可将前外侧骨折块小心翻起，复位带关节面骨块后，缺损区植入自体髂骨，于平台外侧用T型钢板固定。③Ⅲ型骨折在胫骨上端前外侧凿骨洞，经骨洞用顶棒撬顶起塌陷的关节面使之解剖复位，局部植骨予以支撑，用胫骨近端外侧解剖板固定。④Ⅳ型骨折采取膝内侧切口或接近中线直切口，复位骨折块满意后，用置于鹅足滑囊下面的胫骨近端内侧解剖板固定。⑤Ⅴ型骨折选择接近中线直切口，复位骨折，塌陷区充分植骨后用胫骨近端内外侧解剖板行双板固定，其作用相当于内置夹板。⑥Ⅵ型骨折选择接近中线直切口，首先整复内外侧关节面至解剖复位，以克氏针做临时固定，使其成为单纯干骺端骨折，再整复干骺端骨折至位置满意，如有骨缺损，应充分植骨，同样采用胫骨近端内外侧解剖板双板固定。⑦合并症处理:如确认或怀疑合并半月板及韧带损伤，则切开关节囊，检查半月板和韧带的损伤情况，术中尽量保留半月板(缝合、修整及部分切除)，严重损伤的半月板予以切除;合并前交叉韧带实质部损伤者术中不行Ⅰ期修补或重建，可做Ⅱ期韧带重建术。合并前交叉韧带下附着点髁间前棘撕脱骨折采用可抽出钢丝固定法，于胫骨结节内侧打结固定。

1.2.4 功能锻炼 膝关节恢复稳定的患者，早期行股四头肌等长收缩锻炼和持续被动运动(continues passive motion，CPM)功能锻炼结合练习。对Ⅰ型和Ⅳ型骨折无须外固定，对Ⅱ、Ⅲ型骨折患者术后以膝限位支具固定4～6周后可以部分负重，对Ⅴ型和Ⅵ型骨折及合并交叉韧带和半月板损伤者行石膏固定4～6周后行适当功能锻炼。

1.3 疗效标准 膝关节功能恢复自拟评分制为标准:关节稳定性4分(不稳定0分);关节活动情况4分(关节活动范围达到100°者1分，伸直完全者2分，屈曲完全者1分，某项未达到者该项不计分);疼痛情况2分(完全无疼痛2分，轻度疼痛1分，疼痛较重0分)。优:9分及以上者;良:达8分者;可:达7分者;差:6分及以下者。

2 结果

全部68例患者切口Ⅰ期愈合66例，1例经换药愈合，1例采用局部转移皮瓣修复闭合伤口。其中63例获得随访，随访时间13个月～3年，平均18个月。本组随访63例中优53例，良5例，可3例，差2例，优良率达92.06%。

3 讨论

术前及时准确对患者病情做出判断评估，对疾病的治疗极为重要，并根据患者骨折类型和软组织损伤情况确定手术的时机。开放骨折或筋膜间室综合征、怀疑有血管神经损伤者应立即行急诊手术。对Ⅰ～Ⅵ型骨折软组织损伤较轻者可尽早安排手术。Ⅴ型和Ⅵ型骨折，膝部软组织损伤常较严重，若处理不当易引起皮肤组织坏死、骨外露、感染及感染性骨不连，需待局部皮肤肿胀有所消退，出现皱褶时手术较为安全。

有国外学者研究表明，胫骨平台骨折关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素［3］。胫骨平台骨折的手术内固定，应以恢复膝关节的力线为首要目的，其次要尽量使胫骨平台关节面解剖复位，重建关节面的平整，避免膝关节内外翻畸形［4］。早期的CPM功能练习直接影响膝关节的功能恢复。Salter教授认为CPM有以下作用:增加关节软骨营养和代谢活动的能力;加速关节和周围软组织愈合及修复;刺激具有双重分化能力的间质细胞向关节软骨转化;缓解关节损伤或术后引起的疼痛［5］。但何时进行功能锻炼也不能一概而论，主要依据骨折的类型、粉碎程度、合并伤、骨质疏松情况、内固定可靠程度来决定。

综上所述，胫骨平台骨折作为膝关节内骨折，骨折类型多样，软组织条件及合并损伤差别较大，应根据不同的骨折分型和具体损伤情况，采用个体化的手术方案，同时积极配合术后康复功能锻炼，才能可取得良好的临床疗效。

［1］ Schatzker J，TileM，Axebrod TS，et al.The rationale of operative fracture care［M］.Berlin:Springer Verlag，1987:279 －280.

［2］ 付海元，闰改珍.胫骨髁骨折手术治疗51例分析［J］.实用骨科杂志，1997，4(3):158 －159.

［3］ Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，(259):210 －215.

［4］ 吕云耕.内固定治疗复杂型胫骨平台骨折［J］.中国现代医生，2009，47(16):147 －148.

［5］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京:人民军医出版社，1999:1942－1948.

R683.423

A

1002－2619(2012)07－1113－02

金鹏(1976—)，男，主治医师，学士。从事骨外科临床工作。

2012－02－13)