邢月朋治疗眩晕经验

张建强

(河北省石家庄市中医院脉管科，河北 石家庄 050051)

邢月朋治疗眩晕经验

张建强

(河北省石家庄市中医院脉管科，河北 石家庄 050051)

眩晕;名医经验;邢月朋

眩晕是临床最为常见的病症之一，其病因非只一端，其起病或隐匿或突发或暴发，其病机复杂多变，预后轻重不一，临证时疑虑困惑，莫衷一是，是临床公认的疑难病之一。邢月朋主任医师为第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，业医50余载，其临证治病必详其源，随病化裁，在眩晕诊治方面更有独到之处。笔者有幸随师临证侍诊，体会颇多，兹将邢月朋治疗眩晕经验总结如下。

1 病因病机

眩晕发生的原因及其治疗历代医籍论述颇多。《灵枢·大惑论》说“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急。目系急则目眩以转矣”，即从风邪立论;《灵枢·海论》说“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，《灵枢·卫气》指出“上虚则眩”，《灵枢·口问》载“上气不足……目为之眩”，《景岳全书·眩运》指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”，以上皆强调了“无虚不作眩”，从虚立论;朱丹溪力倡“无痰不作眩”，《丹溪心法·头眩》说“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动;又有湿痰者”，张子和亦多从痰立论;《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问玄机原病式·五运主病》“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，以上皆为从火立论。陈修园则把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”，后世又增加“瘀”。邢月朋在古人论述的基础上，对眩晕的病因病机有了新认识，如“无风不作眩”，“风分内外，但以外风为主”，“眩即眼花或眼前发黑，视物模糊多属虚证;晕即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳多属实证”，“眩晕分虚实，但以实证为多”。

2 辨证论治

2.1 风邪上扰清空型 主症:以突发性、剧烈性眩晕为特征，伴恶心、呕吐，无耳鸣耳聋，舌尖红，苔薄白，脉浮弦。辨证分析:风性善行数变，主动，巅顶之上惟风可到，易伤于人头面部，风邪入脑，上扰清空，清阳不展则发眩晕。治则:疏风解表，清脑定晕。方用祛风定晕汤(药物组成:荆芥6 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡6 g，前胡6 g，薄荷6 g，枳壳 6 g，桔梗 6 g，茯苓 6 g，川芎 6 g，甘草 3 g，生姜 2片，大枣2枚)加减。外感风热、邪气偏盛者，加金银花、连翘、板蓝根;兼有痰湿者，加陈皮、半夏;兼有气虚者，加党参、黄芪;呕吐频作，加半夏、生姜;口干口苦、胃火上炎者，加清胃散。

2.2 痰浊蒙蔽清阳型 主症:眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，少食多寐，舌苔白腻，脉濡滑。辨证分析:痰浊蒙蔽清阳，则眩晕而重;停阻中焦，气机不利，故胸闷呕恶;脾阳不振则少食多寐;舌苔白腻，脉濡滑乃痰浊内蕴所致。治则:燥湿祛痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻汤加减。痰湿重而眩晕较甚，呕吐频作者，重用茯苓，加泽泻、车前子等利湿药;痰郁化火者，加黄连、黄芩、栀子。

2.3 气虚脑失所养型 主症:时时眩晕，动则加剧，视物昏黑，懒于动作，饮食减少，面白少神，喜太息，舌质淡，脉虚无力。辨证分析:宗气不足，清阳不升，脑失所养，故时时眩晕，动则加剧;目得血而视，清气不能灌注瞳仁而视物昏黑;气虚则懒于动作，饮食减少，面白少神;宗气不足则其“走息道”和“贯心脉”的功能下降，故喜太息;舌质淡，脉虚无力均为气虚表现。治则:补益宗气，调畅气机。方用益气升降汤(药物组成:黄芪30 g，党参15～30 g，麦门冬10 g，五味子10 g，枳实10 g，桔梗 10 g，炙甘草 6 g)加减。伴血虚者，加四物汤;伴心悸、怔忡者，加酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志;动则气喘加人参;低血压、脉压差小者，加炙甘草15～30 g;食少便溏，脾胃较弱者，加茯苓、薏苡仁、泽泻、砂仁、神曲;兼有中气不足者，与补中益气汤合方加减;内热口渴者，加知母、石膏。

2.4 精虚脑窍失充型 主症:眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝痠软，遗精，耳鸣，发落，齿摇，或兼见咽干，形瘦。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数;偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。辨证分析:精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，神疲健忘;肾主骨，腰为肾之府，肾虚故见腰膝痠软;精关不固故遗精;肾开窍于耳，肾虚则耳鸣;偏阴虚者，阴虚生内热，故五心烦热，舌质红，脉弦细数;偏于阳虚者，阳虚生内寒，故四肢不温，舌质淡，脉沉细无力。治则:滋肾阴，补肾阳，开窍化痰止眩。方用地黄饮子加减。以阴虚为主者，减附子、肉桂、肉苁蓉、巴戟天，加炙鳖甲、黄柏、知母、生地黄、龟版等滋阴清热;以阳虚为主者，减石斛、麦门冬、五味子，附子、肉桂大辛大热刚燥之品不可久服，酌加仙茅、淫羊藿等温润之品;以上两型眩晕较重者，均可加龙骨、牡蛎、磁石、赭石、珍珠母、石决明等介石之类，以镇潜浮阳，平抑肝木。

3 用药心得

3.1 祛风药药量大小选择及应用 《素问·风论》云:“风者，百病之长也”。邢月朋总结大量临床实践认为，从病位来讲头目眩晕的发生与风邪扰动密不可分，或风邪外袭，或风自内生(肝风内动)，但总以外风袭扰为主。在治疗上力倡风药在眩晕治疗中的应用，并认为“有风即动是风自外袭，风去则眩晕自止，无风自摇为阴虚阳亢，已动其根，非滋肾平肝则无以为治”。邢月朋在长期的临床实践中发现现今“眩晕一病，实证居十之六七，而实证中风邪致晕者占十之八九”，而并非张景岳全所说“眩运一证，虚者居其八九……”，特别强调了“无风不作眩”的发病理论。邢月朋常用的祛风药有荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、薄荷等，剂量以6 g为宜，充分体现了在祛风药的应用上用药轻灵，正合“治上焦如羽，非轻不举”(《温病条辨》)之旨。实验研究表明，风药具有很好的扩张血管、解除血管痉挛及改善血液循环的作用，脑部血流的改善对于眩晕治疗无疑会产生重要作用［1－2］。

3.2 常用方拆解

3.2.1 祛风定晕汤 此方为邢月朋自拟方。由《摄生众妙方》荆防败毒散化裁而来，功用祛风疏解，清脑定晕。方中荆芥、防风疏散在上之风邪，二药相伍有麻黄、桂枝之功效而无燥烈之弊端，相须为用，共为君药。羌活、独活祛风通络;柴胡、前胡均为风药，然前胡主降祛痰下气，柴胡主升解表疏肝，二药合用开郁散结，调经气而升清风邪自去，浊气自降;以上四药加强君药祛风解表之功，共为臣药。佐以桔梗、枳壳，一升一降，宽胸利膈，调畅胸中之气机，升清降浊而止恶心呕吐;茯苓健脾除痰止呕;川芎上行头目，下调血海，为血中之气药，能行气活血，止眩定晕;薄荷疏散风热，清利头目。甘草调和诸药;生姜、大枣补脾和胃，调和营卫;以上三药共为使药。诸药配伍巧妙，用药轻灵，合“治上焦如羽，非轻不举”之旨。临床上主要用于病毒感染所致前庭神经元炎性眩晕，发病前1～2周多有上呼吸道感染病史。本方从外风立论，认为前庭神经元炎性眩晕属于风眩，系由患者外感风邪所致，风去则晕止。邢月朋推崇本方的另一重要原因在于祛风定晕汤一方之中兼具“祛风、清火、化痰、补虚”四法备焉，只要临证时善做加减变通，即可达到《内经》所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的目标。

3.2.2 益气升降汤 此方为是邢月朋自拟方。由《医学衷中参西录》升陷汤化裁而来。功效以补益宗气、调畅气机为主。本方重用黄芪、党参养脾肺，可助宗气之化源，护心肺可助宗气之充盈，以保证宗气“走息道”和“贯心脉”功能的实现，为君药。麦门冬、五味子益气生津，增强生脉之功，为臣药。佐以桔梗载药上行;枳实开气机之壅结而下行;二药一升一降，调畅气机，升清降浊，使宗气得以布散。炙甘草补中益气，调和诸药，为使药。全方合用，共奏补益宗气、调畅气机及养心生脉之功。临床中常常用于治疗冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病变等多种疾病中的太息以及低血压性或脉压差小性眩晕。

3.2.3 夏枯草汤 此方为邢月朋继承其先师胡东樵经验方。由夏枯草15 g，黄芩15 g，玄参15 g组成。具有清肝降火的作用。方中夏枯草苦寒，可清肝火，降血压;玄参甘寒，可养阴生津;黄芩苦寒，可清泻肺经、胆经实火。三药配伍，共奏清肝降火、滋阴泻热之功。临床上主要用于治疗高血压属于肝经风火上炎证，表现为眩晕，头胀痛，每因烦劳恼怒而加剧，面红目赤，口苦口干，溲黄便秘，心烦易怒，少寐多梦，舌质红，苔黄，脉弦。尤其对于早期高血压疗效显著。高血压主要表现为眩晕，邢月朋根据《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”及《素问玄机原病式》“所谓风气甚而头目眩动者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”的相关论述认为，本病病机主要为肝经风火上炎，病位在肝、肺、肾，既有实火，又有阴虚，为虚实夹杂之证。夏枯草汤为清火、清肝、清肺之剂，既清实火，又清虚热，既清泻火热，又养阴补益心肾。临床应用于高血压患者病机相符者无不奏效。另外，本方应用于实证眩晕，可量大力宏，以此为主随症加减;如为虚性眩晕，可减少药量，以此为反佐，兼制温性补益药的副作用。

3.2.4 桑家汤 此方为邢月朋经验方。由桑枝30 g，桑叶10 g，桑白皮12 g，桑椹15 g，桑寄生30 g组成。具有滋肾平肝、泻肺利水之功。方中桑叶清肺润燥，平抑肝阳;桑白皮泻肺平喘，利水消肿;桑寄生专祛风逐湿，通调血脉;桑椹补血滋阴，生津润燥;桑枝具有祛风湿、利关节、行水气之功。主要用于特发性水肿属于肺肾失调、肝失疏泄证，表现为颜面、四肢水肿憋胀，时轻时重，或因情志不遂、劳累恼怒而加重。

4 典型病例

荆某，女，53岁。2011－05－27初诊。头晕2年，加重15 d余。患者2年前无明显诱因突发眩晕，同时伴有恶心、呕吐，在当地医院行头颅CT、颈椎X线及经颅多普勒等多项检查，均未见明显异常，给予西医对症治疗及补肾平肝、活血化瘀中药，症状未能有效控制，患者甚感痛苦。既往有原发性高血压病史8年，甲状腺功能减退病史4年。刻诊:头晕时作，近日加重，伴恶心、昏蒙，咽部微痛，无眼黑及视物昏花，寐差，两目干涩，下肢指凹性水肿，腰腿胀痛，全身乏力，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。诊断:眩晕(前庭神经元炎性)。证属风热上扰型。治宜疏风解表，清脑定晕，滋肾清肝。方选祛风定晕汤加夏枯草汤、桑家汤。药物组成:荆芥6 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡 6 g，前胡 6 g，薄荷 6 g，枳壳 6 g，桔梗 6 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，甘草3 g，夏枯草12 g，黄芩12 g，玄参12 g，桑寄生15 g，桑枝 30 g，桑白皮 12 g，桑叶 10 g，桑椹 15 g，猪苓10 g，泽泻30 g，郁李仁30 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2011－06－01复诊，患者自述服药3剂后眩晕、呕吐症状明显减轻，5剂后眩晕、头蒙、咽痛、呕吐等症状基本消失。

小 结 眩晕为临床常见病，病情有轻有重。现代医学认为，眩晕只是一种症状，病涉多种疾病，往往因检查水平限制而影响其诊治效果，而且治疗手段和药物亦较不足。中医学对本病有非常深刻的认识，其病因病机虽颇复杂，但归纳起来不外风、火、痰、虚4个方面，辨证不外虚实两类。各类眩晕可单独出现，亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚，气虚兼血虚，风邪可兼夹痰浊等，不一而论。在临床上以实证或本虚标实较为多见，须详察病情，辨证治疗。至于治法也有从本、从标之异。急者多偏实，可选用祛风、熄风、潜阳、清火、化痰等法以治其标为主。缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本，或者标本兼治，攻补兼施，温清并用等，总之要充分体现“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(《伤寒论》)的辨证论治思想。

邢月朋指出，治疗眩晕不能脱离辨证论治的治则，去一味追求一方一法一药的疗效，如一见眩晕便投以天麻、钩藤、石决明、菊花等之类，鲜能中病。要考虑原发病的治疗，如因跌仆损伤、血崩、漏下等失血而致的眩晕，应重点治疗失血;脾胃不健，中气虚弱者，重点治疗脾胃。一般原发病得愈，眩晕亦随之而愈，万不可胶柱鼓瑟、一叶障目而贻误病情。

［1］ 赵勤，赵娴，孙涛.大秦艽汤加减治疗中风的实验研究［J］.中医研究，1995，8(3):21.

［2］ 石汉碁，涂晋文，胡家才.愈风汤天麻汤防治缺血性中风机理的实验研究［J］.湖北中医杂志，1995，17(2):51 －53.

R255.305.31;R249

A

1002－2619(2012)07－0967－03

张建强(1964—)，男，主任中医师，学士。从事中西医结合周围血管病临床和研究工作。

2012－03－20)