范振域从“五脏并调”治疗心力衰竭经验※

李 俊 张学新 刘艳军

(河北省秦皇岛市中医医院心血管内科，河北 秦皇岛 066000)

范振域从“五脏并调”治疗心力衰竭经验※

李 俊 张学新 刘艳军

(河北省秦皇岛市中医医院心血管内科，河北 秦皇岛 066000)

心力衰竭;中医疗法;名老中医;范振域

范振域(1938—)，主任中医师，毕业于北京中医学院，1996年被评为全国第二批国家级名老中医，2011年国家中医药管理局确定的首批全国名老中医传承工作室专家，河北省5位名老中医传承工作室专家之一。曾任河北省秦皇岛市中医药学会理事长、河北省秦皇岛市中医医院院长、河北省中医学会理事、卫生部脑病协作组成员、卫生部胸痹急症协作组成员。范老师在长期的临床实践中对治疗心力衰竭积累了一些经验，形成了个人一定的遣方用药习惯，现将其从“五脏并调”治疗心力衰竭经验介绍如下。

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心力衰竭的发病率显著上升。根据我国心力衰竭病因谱显示，冠心病、风湿性心脏病、原发性高血压是心力衰竭的主要发病原因［1］。而且发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会和人民生活水平提高有关，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心力衰竭的发病率，如何改善心力衰竭患者的生存质量，如何进一步降低心力衰竭的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。

1 病因病机

中医学认为，心力衰竭病变虽然在心，但与肺、脾、肾等脏腑密切相关，具有心气虚、心阳虚、血瘀、水停或痰浊逐渐加重的演变规律。心力衰竭在中医学属胸痹、心悸、怔忡、水肿、咳喘、痰饮等范畴。《素问·生气通天论》中说“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑;味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”，《素问·举痛论》中说“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。均指出心力衰竭是以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实、虚实夹杂之证;其病位在心，且与肺、脾、肾、肝各脏腑密切相关，互相影响。

1.1 心气虚、心阳虚，乃发病之本 “心主血脉”、“心为五脏六腑之大主”。心气是血液运行的动力，心气充沛，则血脉充盈流畅，若外邪久稽，内舍于心，或因七情内伤，气血失和，心失所养，均可引发心病，使心之气血阴阳耗损，血脉循行失畅，可出现胸闷痛、心悸、气短、口唇紫绀等症;心气虚日久损及心阳，机体可出现畏寒、肢冷等一系列的阳虚证候。

1.2 以心为主，关乎四脏 范老师认为，心力衰竭之病，有发于心而累及肺、脾、肾等其它脏腑者;另一方面，有病起肺、脾、肝、肾者，随其发展亦可累及于心者。故心力衰竭患者常见二脏或数脏同病，虚实错杂。不论先为心病而后及于他脏，或先为肺、肾、肝、脾之病而后及于心病者，病至心力衰竭，多见五脏俱病，气血阴阳失衡，脏腑功能失调的病理变化和临床表现，但应以心病为主。盖因“心为五脏六腑之大主”，心病则气阳营阴均受损耗，心气、心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，血行失畅，五脏失养，甚或气血瘀滞，瘀血内聚，痰饮不化，致使他脏功能亦趋失调。

心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血相贯，心肺密切相关。肾为先天之本，寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾，赖肾气肾阳以温煦。心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常易互相影响。尤其心力衰竭时多见心肾或心肺肾同病。脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，湿浊内蕴，营血不足。而脾胃亏虚，气血不足，又使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。肝主藏血，主疏泄，若肝失疏泄，气机不畅，则导致气滞血瘀。若肝郁克脾，肝气犯胃，导致脾胃功能失调，则易生湿生痰。肝肾同源，若肝血不足，则可导致肾精亏虚，日久导致阴阳两虚，最终影响对心阳的温煦。

1.3 五脏失衡是心力衰竭的病机特点 在心力衰竭的发展过程中，常见心与肺、肝、脾、肾中二脏或数脏同病，交互为患的病理现象。心肺气虚，肾不纳气，则见心悸、咳嗽、气喘、喘息不得卧等症候;心肾阳虚，则见畏寒、肢冷、水肿、心悸、短气、喘促，动则更甚等症候;心肺阴虚可见心悸、咳嗽、咯吐血痰、口干盗汗等症候;心脾两虚可见心悸、乏力、腹胀、纳呆、失眠、或便溏等症候。在内脏亏虚的基础上，常可形成血瘀、痰浊、水饮等实邪为患的病理产物。因肺为水之上源，通调水道，脾能运化，输布水湿，肾之温化水湿，气化下行。若肺、脾、肾同病，则三焦气化不利，水湿不能正常运行、输布、气化而下泄，则可泛滥为患。外溢肌肤则见面肢水肿;内停脏腑，则为水饮;上凌心肺可导致或加重心悸、气喘和咳嗽等症;聚留胸腹则成胸水、腹水。且心肾阳虚又使血脉不能赖以推动，可致气滞血瘀而见唇舌指甲青紫、肝脾大等症候。其病迁延日久，正气日衰，五脏俱败，正不胜邪，最终可致心气衰微，心阳欲脱之险证。

2 辨证分型

范老师在心力衰竭的辨证中，强调以心为主，兼顾他脏的整体观，认为五脏是一个相互关联的整体，在心力衰竭的发展过程中，肺、脾、肝、肾都对心力衰竭有重要影响，重视五脏之间标本虚实的病机变化。在临床上可将心力衰竭分为3型，但均以五脏失调为基本点。

2.1 气虚血瘀型 证见:胸闷气短，动则喘息，心悸且慌，倦怠乏力或懒言，或面色白或颧红，或易汗出，舌质黯或见瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩而数。心气不足则不能鼓动血液正常运行，瘀血内生，而致胸闷，舌黯或有瘀斑;气虚心失所养故心悸气短、倦怠乏力或懒言;气虚表卫不固则致自汗;气虚或肾虚肾不纳气故动则喘息;若心气不足进一步发展，则可成为心阳亏虚。此型患者多见于心力衰竭早期。

2.2 气阴两虚型 证见:胸闷气短，心悸怔忡，心烦不寐，五心烦热，盗汗口干，头晕或有面红升火之象，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。气虚血液运行不畅，故见胸闷气短;心阴亏虚，心失所养，故心悸易惊;心阴亏虚，心火内生，故致心烦不寐，五心烦热;虚火逼津液外泄则致盗汗;虚火耗津，虚火上炎，以致口干、头晕、面红。

2.3 心脾肾虚型 证见:心悸气短，倦怠懒言，形寒肢凉，咳喘上逆，腰痛阴冷，腹胀纳呆，食欲不振或兼呕恶，大便溏薄，小便不利，或夜尿频数，眼睑、腰以下或全身水肿，舌淡，苔白滑，脉沉细迟或结代。心脾两虚，故心悸气短，神疲乏力;脾阳不振，水湿内停，饮蓄于中，冲逆于上，或肾阳不足，阳气不布，脐下蓄水，冲逆内动于上均可导致心悸，咳喘上逆;脾肾阳虚则阴寒偏盛，清阳不展，水湿停滞，故腹胀便溏;阳虚不能温煦于外故畏寒肢冷;肾阳亏虚，膀胱气化不利，故腰痛阴冷，小便短少，或夜尿频数。心阳不足，心脉运行受阻，不能化气行水，脾虚水湿运化迟缓，肾虚水液气化失常，可导致眼睑、腰以下或全身水肿。

3 用药规律探讨

范老师在心力衰竭治疗当中强调调整五脏平衡，恢复各脏腑之功能为主，将扶正补虚、化痰泄浊、通络散瘀等治法融为一体，而非一味之补泻。既强调以心为主，补益心气心阳，又强调补益脾肾两脏，认为脾为生化之源，肾为命火所居。在治疗上采用心脾同治、心肾同治或心脾肾同治。常采用补脏之虚、温阳利水、泻肺逐水、活血化瘀等法，如《内经》的治水三法“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》之“腰以下肿，当利小便”等。充分发挥中医整体观以及辨证论治的特点，全面把握心力衰竭的发展转归，从而减缓或逆转心力衰竭的进程。

3.1 气虚血瘀型 方用保元汤合丹参饮加减。方以人参、黄芪大补元气，以扶心气;肉桂辛热补阳，散寒而治心痛，又能纳气归肾，而缓短气、喘息之症;瘀阻较甚，则以桂枝易肉桂，以加强通阳行瘀之功，故可用于治疗心气不足，血滞心脉之症。若胸闷明显而伴心痛者，可加丹参、当归、桔梗、红花等，活血理气药以不伤心气为准。若为外邪内扰，肺失宣肃，咳嗽痰喘水肿之症，治以泻肺利水、化痰逐饮之剂，方中加入桑白皮、葶苈子、苍术、茯苓、防己等药。

3.2 气阴两虚型 常用炙甘草汤合生脉散加减。方中炙甘草、人参、大枣甘温益气补中;生地黄、麦门冬、阿胶、火麻仁滋阴补血以养心阴充血脉;桂枝通利血脉以治心动悸;五味子养心安神。亦喜用五参饮(党参、丹参、苦参、玄参、沙参)加减治疗。气虚明显加黄芪、炙甘草、桂枝;口干渴，阴虚盗汗明显加百合、山药、玉竹、地骨皮;血瘀加当归、川芎、赤芍药、鸡血藤;心动悸明显可加酸枣仁、柏子仁、远志、生龙骨、生牡蛎、珍珠母或磁石等宁心安神之品。

3.3 心脾肾虚型 多为心脾肾阳虚，根据病变的位置及症候的轻重缓急，侧重不同的方剂加减。通心阳以保元汤合桂枝汤为主;中阳不足脾胃症候为主，以苓桂术甘汤合升阳益胃汤加减;温肾阳以真武汤为主。整体上以强心助阳，宣痹利水为主，适当配合“治水三法”随证施治。开鬼门法乃宣肺透表，作用部位在肺，可配合越婢汤，肺热者配麻杏石甘汤等。洁净府法在于行水消肿，可用五皮饮加猪苓、车前子、泽泻等。去菀陈莝法以通利血脉，可用桃红四物汤加延胡索、青皮、香附等以活血通络理气。若属本虚标实，阳虚水泛，则治宜温阳化饮，泻肺化瘀，方用真武汤合参附汤或葶苈大枣泻肺汤加减;若心阳虚脱，治宜回阳救逆，益气固脱，方用人参四逆汤加味。方中人参，能用红参或白参最佳。肺淤血、肺水肿咯血者，加旋覆花、紫苏子、侧柏叶、仙鹤草，并三七粉冲服。有胸水者可用己椒苈黄汤配合;心动过速、快速心律失常者加生龙齿、苦参、珍珠母、茯神并琥珀粉冲服;少尿或无尿加猪苓、泽泻、车前子，有时亦加宣肺药，如麻黄、桔梗、杏仁之类，称为“提壶揭盖”法。

小 结 范老师认为，心力衰竭晚期当属心之气血阴阳俱虚，“心为君主之官，五脏六腑之大主”，故心之虚必然波及其他脏腑，“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。故心力衰竭中医病机特点为:心之气血阴阳俱虚为本，痰湿血瘀互结为标。脏腑定位以心为主，兼有肝、肺、脾、肾四脏。治疗强调调整脏腑器官，恢复机体功能为主，充分发挥中医整体观以及辨证论治的特点，全面把握心力衰竭的发展转归，从而减缓或逆转其进程。

R541.610.5

A

1002－2619(2012)07－0971－02

※项目来源:河北省秦皇岛市2010年科学技术研究与发展计划(编号:201001A180)

李俊(1972—)，男，副主任中医师，学士。从事心血管内科临床工作。研究方向:中西医结合治疗心脑血管疾病。

2012－04－27)