后路椎间盘镜下单切口髓核摘除术治疗双间隙同侧和单间隙双侧腰椎间盘突出症临床分析

侯华宾 李长江 黄宝华

(河北省迁安市中医医院骨科院区骨一科，河北 迁安 064400)

现代医药

后路椎间盘镜下单切口髓核摘除术治疗双间隙同侧和单间隙双侧腰椎间盘突出症临床分析

侯华宾 李长江 黄宝华

(河北省迁安市中医医院骨科院区骨一科，河北 迁安 064400)

内窥镜检查;外科手术，微创性;腰椎;椎间盘移位

后路椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症创伤小、恢复快，随着后路椎间盘镜在临床上广泛应用，治疗适应证逐渐扩展。2007－09—2011－08，我们采用后路椎间盘镜下单切口髓核摘除术治疗腰椎间盘双间隙同侧突出13例，单间隙双侧突出10例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例均为我院骨一科住院患者，男15例，女8例;年龄24～55岁;病程3个月～5年;腰椎间盘双间隙同侧突出13例均为腰4～5与腰5～骶1间隙;单间隙双侧10例中腰4～5间隙4例，腰5～骶1间隙6例。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，发病前多有慢性腰痛史;常发生于青壮年;腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限;下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱;X线摄片检查:脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 治疗方法 常规术前准备，术中患者俯卧脊柱托架上，“C”型臂透视定位，常规消毒铺单。根据突出间隙选择切口:①双间隙突出选择2个突出间隙棘间正中旁开0.5 cm切口，长约2 cm，术中上下倾斜工作套管即可完成2个间隙操作。②单间隙双侧突出选择突出上位棘突中下1/3为中心正中切口，切开皮肤皮下后，分别由两侧正中旁开0.5 cm处切开腰背筋膜，而后置入套管，分别进行两侧操作。采用山东冠龙公司产椎间盘后路镜，放置后路镜套管后，切除上位椎板的下缘与椎板下黄韧带，显露硬膜囊与神经根。牵开露硬膜囊与神经根，尖刀切开纤维环，髓核钳咬除椎间盘髓核，冲洗椎间隙，术毕放置2根引流条，分别放置于手术暴露部位的神经根后方。术后常规予广谱抗生素3～5 d静脉滴注，引流条视引流量多少拔除，应用24～36 h。下床时间适当延长，单间隙单切口术后第3 d佩戴腰围下床活动，双间隙在术后5 d下床，实际下床时间应该以患者自身感受为主，活动量由小到大，循序渐进。于术后3个月后，患者恢复日常生活与工作后，进行疗效评价。术后10个月进行随访。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈:腰腿痛症状消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作;好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善;未愈:症状、体征无改善。以治愈、好转统计总有效。

2 结果

2.1 临床疗效 本组23例，治愈15例，好转6例，未愈2例，总有效率91.3%。

2.2 随访 10个月随访，治愈16例，好转5例，未愈2例，总有效率91.3%。

3 讨论

后路椎间盘镜下单切口髓核摘除术治疗双间隙同侧和单间隙双侧腰椎间盘突出症是常规椎间盘镜手术操作技巧上的改进。随着相关技术的广泛应用和器械的改进，使用范围有所扩展，大多数学者认为，单节段的各种椎间盘突出症(各种程度和类型)，伴或不伴有侧隐窝狭窄，均可采用椎间盘镜技术［2］。适应证的选择以单纯椎间盘突出症为主，也可以将椎管狭窄和侧隐窝狭窄列为适应症。椎管狭窄主要是来自黄韧带的肥厚、小关节内聚、椎间盘向椎管内移位等因素，单一的和符合的原因均可导致椎管狭窄症状，显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)在摘除突出的椎间盘组织时必须经过并要将这些导致狭窄的组织完全切除方能满足摘除的目的，所以在熟练操作后实施部分椎管狭窄症的治疗应该可行的;侧隐窝的后壁是上关节突的内侧缘，这些极易导致神经根受压的敏感部位完全暴露在窥镜的视野范围内，器械的操作完全可以将减压进行到盘黄间隙下1 cm，所以满足侧隐窝扩大也无技术上的困难［3］。

切口的选择不同于单间隙突出，操作中双间隙突出选择腰5～骶1棘间正中病变侧旁开0.5 cm切口，长约2 cm，术中上下倾斜工作套管完全可以完成2个间隙操作。单间隙双侧突出选择突出上位棘突中下1/3为中心切口，切开皮肤皮下后，分别由两侧正中旁开0.5 cm处切开腰背筋膜，而后置入套管，分别进行两侧操作。在完成手术关闭切口以前必须检查先前处理的间隙，看有没有遗漏的髓核组织，我们曾遇到单间隙双侧突出在冲洗椎间盘内时部分髓核由对侧间隙溢出，术毕检查时发现予以取出。为保证引流效果，应放置双引流条，分别放置于手术间隙内。

术前应全面检查，对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制，术中、术后严格无菌操作，摘除髓核时也应避免损伤软骨板。术毕时应以大量硫酸庆大霉素氯化钠注射液或替硝唑氯化钠注射液冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块。也可在髓核摘除后可将庆大霉素注射液8万单位注入椎间隙，以预防椎间隙感染［4］。术后患者仍需严格限制活动，在限定范围以及局限保护下可早期下床活动，但应绝对避免剧烈活动或搬抬重物［5］。双间隙手术创伤大于单间隙，手术时间长，为保证术后效果，下床时间适当延长至术后5 d。

综上所述，后路椎间盘镜下单切口髓核摘除术治疗双间隙同侧或单间隙双侧腰椎间盘突出症是目前较为理想的微创手术，不仅能够摘除突出的髓核组织，而且能做到骨质切除及神经根处理，只要熟练地掌握其适应证及手术要点，单切口治疗双间隙同侧单间隙双侧突出均能取有良好的疗效，最大限度地减少组织的损伤，且恢复快，更易被患者接受，符合手术微型化、有限化、替代化的要求。

［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201－202.

［2］ Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system［J］.J Neurosurg.2002;97(2 Suppl):213－217.

［3］ 张云坤，徐南伟，牛文利，等.椎间盘镜手术的特殊并发症及防治对策［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(6):442 －443.

［4］ 徐超.MED系统治疗老年腰椎管狭窄症术后并发症及疗效差的原因分析［J］.中国微创外科杂志，2004，4(4):314－315.

［5］ 陈逊文，罗汉文，刘汝落.椎间盘镜下髓核摘除术后再次手术的原因及对策［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(6):412－414.

R61;R681.533.105

A

1002－2619(2012)07－1107－02

侯华宾(1973—)，男，主治医师，学士。从事脊柱外科的临床工作。

2012－01－05)