上肢深静脉血栓形成

赵梦华 石建平 陈海鱼

上肢深静脉血栓形成(UEDVT)曾被认为是罕见并呈良性过程的疾病。1970年后由于使用经静脉起搏和留置中心静脉导管(CVC)的逐渐增多，UEDVT的发生率也呈逐渐增高趋势［1］。过去二十多年的资料提示UEDVT可显著增加肺栓塞(PE)的发生率［2］。UEDVT可根据解剖分布和病因进行分类。最常发生血栓的部位为腋静脉或锁骨下静脉［3］。UEDVT根据病因可分类为原发性和继发性，原发性类型约占UEDVT的20%，包括原发性和用力相关的血栓形成，继发性类型约占UEDVT的80%，包括癌症、中心静脉起搏、CVC、获得性血栓形成倾向和遗传性血栓形成倾向相关的血栓形成［4］。

1 流行病学

最近对44 136例住院患者随访2年的研究发现，所有年龄段患者UEDVT的平均发生率为0.15%，而在大于20岁的成年患者中UEDVT的发生率为0.19%［1］。UEDVT约占有深静脉血栓形成(DVT)住院患者的18%左右［1，4］。3个月时 UEDVT的全因病死率约为7%［5］。

2 危险因素和发病机制

2.1 危险因素 UEDVT最常见的危险因素是癌症、CVC和血栓形成倾向［6］。高达63%的UEDVT患者患有癌症［7］。在非-CVC相关的UEDVT患者中近6个月内诊断的癌症或正在给予积极地治疗(放疗或化疗)是UEDVT更为显著的危险因素。癌症患者如不存在留置CVC、放疗或肿瘤对静脉的压迫时，自发性 UEDVT 并不常见［8］。

CVC是UEDVT最强有力的独立预测因素(比值比9.7;95%CI 7.8～12.2)，当置入CVC时导管留置的持续时间、灌注液的类型(化疗药物、全胃肠外营养液或晶体液)、导管腔的大小和导管相关感染均可影响发生UEDVT的风险［8］。置入CVC的癌症患者比置入CVC的非癌症患者发生UEDVT的风险明显升高(P ＜0.05)［9］。

血栓形成倾向是UEDVT的另外一个主要危险因素［2，8］。当患者有蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏，或者是携带Ⅴ因子Leiden和凝血酶原G20210A杂合子时可使发生UEDVT的风险增加5～6倍［10］。具有遗传血栓形成倾向的患者更可能发生有症状的再发DVT。非-CVC相关的UEDVT患者遗传性凝血缺陷发生率范围约为10% ～62%［11］。

2.2 发病机制 由于上肢相对较高的血流速度和较少受重力的影响因而较少发生瘀滞，所以上肢静脉比下肢静脉较少发生血栓形成［4］。即使是卧床的患者由于上肢比下肢活动更多，因而发生血流瘀滞的机会相对较小［8］。另外有利于局灶性血栓形成的静脉瓣在上肢数量亦较少。加上上肢静脉较短因而形成血栓的表面积亦较小。还有上肢静脉可产生更多的纤维酶原激活物和具有更高的纤溶活性。因而发生UEDVT需要更为显著的易患因素。在缺乏明显的激惹原因或解剖异常时发生的UEDVT，应迅速查找获得性血栓形成倾向、遗传性血栓形成倾向或隐匿的恶性肿瘤。

3 诊断

3.1 临床表现 上肢肿胀是UEDVT最常见的体征。高达66%的UEDVT患者并无症状，这些无症状的UEDVT往往与留置的CVC相关［12］。一项研究表明由UEDVT引起上肢肿胀的所有患者中疼痛发生率为40%，仅有6%的患者在受影响部位出现红斑［1］。CVC-相关的UEDVT由于血栓发展较为缓慢和较少发生闭塞，故很少引起症状［8］。

其他症状包括颈部肿胀(提示中心静脉受累)、胸痛、咳嗽、颌部疼痛、头痛、上肢热感、感觉异常和上肢表浅静脉充血。严重的并发症包括有上腔静脉综合征、静脉坏疽、晕厥和PE［8］。

3.2 客观检查 对UEDVT的临床评估既不敏感也不特异，对有体征和症状的UEDVT患者仅靠临床评估仅有50%的患者可诊断为DVT。所以下述客观检查是至关重要的。

静脉造影：最常见的静脉造影表现为肱、腋或锁骨下静脉的充盈缺损［4］。对比剂静脉造影也可行中心静脉(上腔静脉和无名静脉)成像［6］。该方法由于需注射碘对比剂因而有潜在的肾毒性和可能发生的严重过敏反应。

超声：UEDVT较常使用超声作为诊断检查方法。超声检查具有无创和不需要碘对比剂和无离子辐射的优点。绝大多数单位使用均很方便并可在床旁操作。几种检查方式均可用于诊断UEDVT，包括加压超声、彩色双功超声和多普勒超声检查［2］。

CT静脉成像：CT静脉成像如同对比剂静脉造影一样，具有中心静脉直接成像的优势。其可诊断由邻近组织结构压迫所造成的静脉堵塞，也可同时诊断PE［4］。螺旋多排CT静脉成像(三维重建)可描绘出与毗邻解剖相关的上肢静脉解剖路线图。但CT静脉成像需注射碘对比剂和暴露于辐射射线中。部分患者由于无合适的静脉入路、对比剂的严重过敏反应或肾功能衰竭而不能行此成像技术。此外还需对比剂静脉造影与超声检查进行前瞻性对比研究，以确定其在诊断UEDVT的准确价值。

核磁共振静脉成像：研究表明核磁共振静脉成像(MRI)是一诊断UEDVT的有效方法。MRI也可使中心静脉成像。其评估上腔静脉和颈内静脉的敏感性几乎均为100%，但对肩部区域的敏感性较低(83%)［8］。有一前瞻性研究比较了MRI(采用自旋回波序列)与对比剂静脉造影对DVT(上肢和下肢)患者的成像结果，MRI的敏感性为90%，特异性为100%［13］。其他研究者也发现MRI与对比剂静脉造影有良好的相关性［4］。如同CT静脉成像一样，对可疑UEDVT患者进行大型前瞻性MRI与对比剂静脉造影的对照研究尚未完成。

4 后发病

4.1 肺栓塞 文献报道的UEDVT并发PE的发生率变化范围非常大，从2% ～35%［4］。正在进行的静脉血栓栓塞计算机注册(RIETE)研究的资料表明，注册的11564例上肢和下肢DVT或PE患者中512例为UEDVT，但仅有9%有临床表现明显的PE，而下肢深静脉血栓形成的PE的发生率为29%(比值比，0.24;95%CI 0.18% ～0.33)［5］。

4.2 再发肺栓塞 UEDVT在初始治疗后再发PE的发生率较低。RIETE注册研究中的512例UEDVT患者在给予低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂后3个月PE的发生率为1.8%［5］。有一小型研究对46例门诊患者给予3个月LMWH后再给予3个月的华法林治疗，结果是未见有发生PE［14］。类似的报道来自于74例需持续保留CVC的癌症并发UEDVT高危患者组，这些患者给予LMWH治疗1周后再给予3个月的华法林治疗，3个月时无PE发生［15］。

4.3 再发DVT 治疗UEDVT后随访5年再发DVT的发生率为2%～13%。RIETE注册研究中非癌症患者随访3个月的再发DVT的发生率为2.8%［5］。具有血栓形成倾向的患者比原发性或导管相关性UEDVT似乎有更大的再发风险。具有血栓形成倾向的患者年再发率为4.4%(95%CI 1.2% ～4.0%)，而无血栓形成倾向的患者UEDVT年再发率为1.6%(95%CI 0.6% ～3.2%)［10］。癌症并发UEDVT患者的再发率是相当高的，在RIETE注册研究中，106例癌症并发UEDVT患者随访3个月期间，PE或DVT的再发率为6.1%［16］。

5 治疗

UEDVT的治疗包括热疗、休息、肢体抬高在内的保守处理(既往的主张)和当代的治疗方法包括有抗凝、溶栓、取栓和外科减压。辅助治疗例如超声波、经皮血管成形和支架在治疗上可能也有一定的作用。

5.1 抗凝治疗 抗凝治疗是UEDVT最基本的治疗。急性UEDVT患者开始应给予LMWH，普通肝素(UFH)或磺达肝葵钠。如果开始给予UFH，推荐静脉内推注80 U/kg或5 000 U，接着持续静脉输注18 U·kg-1/h-1或1 300 U/h，剂量调整至达到治疗性部分激活促凝血酶原激酶时间(aPTT)。如果开始给予LMWH治疗，由于LMWH比UFH具有可预测的药物动力学和生物利用度，故可以根据体重调整剂量皮下注射每天一次或每天2次而无需实验室监测。

一旦UEDVT的诊断成立时推荐在给予UFH或LMWH或磺达肝葵钠的同时给予维生素K拮抗剂。UFH、LMWH或磺达肝葵钠治疗应至少持续5 d至国际化标准比率(INR)达到2.0或以上并持续维持 24 h［17］。

维生素K拮抗剂或LMWH抗凝治疗应至少维持3个月。考虑到再次血栓形成的风险和出血并发症的可能，故在癌症患者给予LMWH被认为是优于维生素K拮抗剂的选择。到目前为止还没有进行针对癌症患者UEDVT的特别治疗方案的专门研究。但有研究表明治疗恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病时LMWH病死率获益超过UFH(比值比，0.53;95%CI 0.33～0.85)［18］。

5.2 溶栓或取栓 目前尚无直接比较溶栓或取栓后给予抗凝治疗与单用抗凝治疗的前瞻性研究。大部分文献均来源于小系列和回顾性研究［17］。绝大部分治疗UEDVT的研究并没有证据能证明溶栓或取栓后给予抗凝治疗优于单用抗凝治疗。不推荐给予普通UEDVT患者全身或导管直接溶栓治疗。对于症状严重的患者，如果患者的出血风险较低可考虑给予全身或导管直接溶栓治疗。同样不推荐对大部分UEDVT患者常规给予导管取栓或外科取栓。

5.3 上腔静脉滤器 上腔静脉滤器目前用于抗凝治疗失败或对抗凝剂有禁忌症的患者。虽然不推荐在治疗UEDVT时常规使用上腔静脉滤器，但有研究表明在有选择的患者中置入滤器是有效和安全的［18］。

5.4 静脉血管成形术、支架和搭桥手术 当抗凝或溶栓后静脉仍有不完全再通和仍有持续性症状时血管内介入例如血管成形或支架可能是合适的。静脉搭桥可用于当静脉减压或溶栓使血管遭到破坏时，静脉血运重建或搭桥可能是血管遭到破坏时的唯一选择。

5.5 置入中心静脉导管的预防 研究已反复证明短期和长期置入CVC的患者易患UEDVT。因而进行了相当多的研究以确定此时是否应给予抗凝。根据最近的随机对照试验研究结果，目前尚未得出置入CVC时行预防性抗凝治疗是有益或有害的结论［19，20］。对于置入CVC的患者目前不存在常规预防UEDVT的正式推荐。有研究结果表明不管是否给予预防性抗凝治疗，给予化疗的癌症患者CVC相关的血栓形成发生率为10%和 18%［20，21］。

恶性肿瘤时增加UEDVT风险的其他因素包括：(1)被置入导管的前端不合适的放置于上腔静脉的较高位置(风险增加7倍);(2)左侧置入的导管;(3)胸部放疗;(4)出现远处转移［22］。从上述这些研究中可以推论对置入CVC进行化疗的某些高危亚组患者给予预防性抗凝治疗可能有所获益［23］。

1 Marshall Peter S，Cain Hilary.Upper extremity deep venous thrombosis.Clin Chest Med，2010，31：783-797.

2 Prandoni P，Polistena P，Bernardi E，et al.Upperextremity deep vein thrombosis.Risk factors diagnosis，and complications.Arch Intern Med，1997，157：57-62.

3 Thomas I，Zierler B.An integrative review of outcomes in patients with acute primary upper extremity deep venous thrombosis following no treatment or treatment with anticoagulation，thrombolysis，or surgical algorithms.Vasc Endovascular Surg，2005，39：163-174.

4 Sajid M，Ahmed N，Desai M，et al.Upper limb deep vein thrombosis：a literature review to streamline the protocol for management.Acta Haema-tol，2007，118：10-18.

5 Munoz F，Mismetti P，Poggio R，et al.Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis：results from the RIETE Registry.Chest，2008，133：143-148.

6 Stein Paul D，Matta Fadi.Acute pulmonary embolism.Curr Probl Cardiol，2010，35：314-365.

7 Lindblad B，Tengborn L，Bergqvist D.Deep vein thrombosis of the axillary-subclavian veins：epidemiologic data，effects of different types of treatment and late sequelae.Eur JVasc Surg，1988，2：161-165.

8 Kommareddy A，Zaroukian M，Hassouna H.Upper extremity deep venous thrombosis.Semin Thromb Hemost，2002，28：89-99.

9 Whigham C，Greenbaum M，Fisher R，et al.Incidence and management of catheter occlusion in implantable arm ports：results in 391 patients.J Vasc Interv Radiol，1999，10：767-774.

10 Martinelli I，Battaglioli T，Bucciarelli P，et al.Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities.Circulation，2004，110：566-570.

11 Hendler M，Meschengieser S，Blanco A，et al.Primary upper-extremity deep vein thrombosis：high prevalence of thrombophilic defects.Am J Hematol，2004，76：330-337.

12 Chastre J，Cornud F，Bouchama A，et al.Thrombosis as a complication of pulmonary-artery catheterization via the internal jugular vein：prospective evaluation by phlebography.N Engl J Med，1982，306：278-281.

13 Erdman W，Jayson H，Redman H，et al.Deep venous thrombosis of extremities：role of MR imaging in the diagnosis.Radiology，1990，174：425-431.

14 Savage K，Wells P，Schulz V，et al.Outpatient use of low molecular weight heparin(Dalteparin)for the treatment of deep vein thrombosis of the upper extremity.Thromb Haemost，1999，82：1008-1010.

15 Kovacs M，Kahn S，Rodger M，et al.A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin(dalteparin)and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis(The Catheter Study).J Thromb Haemost，2007，5：1650-1653.

16 Monreal M，Munoz F，Rosa V，et al.Upper extremity DVT in oncological patients：analysis of risk factors.Data from the RIETE registry.Exp Oncol，2006，28：245-247.

17 Kearon C，Kahn S，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th edition).Chest，2008，133：454S-545S.

18 van Dongen C，van den Belt A，Prins M，et al.Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism.Cochrane Database Syst Rev，2004，4：CD001100.

19 Couban S，Goodyear M，Burnell M，et al.Randomized placebo-controlled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheterassociated thrombosis in patients with cancer.J Clin Oncol，2005，23：4063-4069.

20 Verso M，Agnelli G，Bertoglio S，et al.Enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism associated with central vein catheter：a doubleblind，placebo-controlled，randomized study in cancer patients.J Clin Oncol，2005，23：4057-4062.

21 Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis.Australas Radiol，2006，50：451-454.

22 Verso M，Agnelli G，Kamphuisen P，et al.Risk factors for upper limb deep vein thrombosis associated with the use of central vein catheter in cancer patients.Intern Emerg Med，2008，3：117-122.

23 Prandoni P.Should cancer patients receive thromboprophylaxis to prevent catheter-related upper limb deep vein thrombosis?Intern Emerg Med，2008，3：85-86.