糖尿病肾病透析患者并发低血压的护理进展

汤志梅

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管的并发症之一，已成为导致终末期肾功能衰竭的主要原因。血液透析是终末期DN患者的主要治疗方法，其中最常见的急性并发症之一为透析相关性低血压。为了解DN患者在血液透析中发生透析相关性低血压的现状、病因及预防护理措施，进行文献综述如下。

1 透析相关性低血压的发病现状

DN患者在透析过程中并发症的发生率高，其中透析相关性低血压为主要的临床表现。透析相关性低血压是指血液透析过程中，患者收缩压降低30 mmHg以上，或降低至90 mm－Hg以下，临床上患者常伴有头晕、恶心、视物模糊、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痉挛以及出现大小便失禁等。有研究发现，在透析过程中DN患者较非DN患者并发症的发生率高，低血压与低血糖为其常见的临床表现［1］。王饶萍等［2］对25例DN患者调查研究发现，DN患者症状性低血压的发生率为36%，而在对40例慢性肾炎导致肾功能衰竭进行透析的患者中，低血压的发生率仅为15%，两者具有统计学差异，且DN组患者较CGN组在透析开始后的各个时段血压下降幅度大，下降速度快。马志芳等［3］研究得出相似的结论，发现在老年DN患者透析时，低血压患者的临床症状较非DN患者更为复杂，突然意识丧失、打哈欠、发出鼾声以及无特殊症状等较多，而出汗、头晕等典型表现却不明显。以上文献显示，DN患者在血液透析中低血压的发生率高，临床表现复杂且不容易被辨别，容易发生在透析的开始至结束的各个时段。

2 透析相关性低血压发生的相关因素

2.1 血容量的减少 在透析过程中，若透析量过大或者超滤速度过快，则导致机体有效血容量减少。有效循环血容量的减少是导致透析性低血压最常见的原因，当超滤量过多时，则会导致毛细血管再充盈率低于超滤率，就会引起有效循环血量不足，从而发生低血压。朱月文等［4］研究显示，当超滤量＞2～4 L时，低血压发生率为27.4%;当超滤量＞4 L时，DN患者发生低血压概率为58.1%。Kimmel等［5］研究显示，透析期间体重增加过多是DN患者发生透析性低血压的一项独立危险因素。假如DN患者在透析中不充分或者超滤不彻底，可使透析间期体重增加，从而增加透析低血压发生的频率。研究显示，血液透析间歇期体重的增加超过干体重的3%时，患者在接受血透期间低血压出现的可能性增加，占发生低血压总数的 67.7%［4］。

有效血容量的减少也与超滤速度密切相关。Saran等［6］研究显示，当个体超滤化速度超过10 ml·kg－1·h－1时有较高的低血压发生率。李锐钊等［7］研究显示，当个体超滤化速度超过10 ml·kg－1·h－1时，症状性低血压发生率为25.5%，进一步通过多变量logistic模型分析，超滤速度是发生症状性低血压的独立性危险因素之一。

2.2 透析方法 血液透析的方法很多，与低血压密切相关的因素为透析液钠离子的浓度。在透析过程中可引起血浆钠离子的不断降低可以使血浆再充盈减少，从而引起渗透压的下降而导致低血压。郭黎莉等［8］对12例DN患者进行不同方法透析，经过10个月观察发现，标准透析中低血压的发生率远高于高钠透析及低温高钠透析等方式，有统计学差异。有学者主张，透析过程中温度的变化也与透析性低血压有一定的联系，若透析液温度超过38℃时，中心体温则会升高，皮肤、肌肉处血管反射性扩张，导致外周血管阻力下降，从而进一步发生透析相关性低血压。

2.3 血糖 血糖波动是DN患者透析时出现低血压的另一个危险因素，透析中出现低血糖可以诱发低血压的发生。Adler等［9］研究发现，低血糖可导致机体的心脏迷走神经反射降低，对低血压的压力反射及神经反射减弱，若不及时纠正可导致低血压的发生。若血糖过高，控制不佳也是透析性低血压的原因。朱月文等［4］研究显示，空腹血糖及HbAlc控制不佳，则出现透析相关性低血压的概率要明显高于对照组。

2.4 透析的时机 透析时机的早与晚不仅与低血压的发生相关，还与患者的生存率及存活时间紧密相连，表明若透析时机较晚，则容易出现透析性低血压，故DN患者宜及早开始透析治疗。研究显示，DN透析性低血压组患者首次血液透析时Scr、BUN明显高于对照组，说明出现透析性低血压组开始透析治疗相对较晚［4］。

2.5 其他因素 DN患者在透析时发生低血压还与自主神经病变、药物及营养不良密切相关。DN透析患者常合并自主神经病变。宁建平［10］研究显示，有自主神经病变的患者，透析中低血压发生率为37.2%，明显高于自主神经功能正常者(18.2%)，有统计学差异。晚期DN患者由于长期饮食中蛋白质的限制，导致机体容易出现低蛋白血症、贫血等，使机体的应激能力减弱，容易发生低血压。

3 透析相关性低血压的预防及护理措施

3.1 血容量的合理控制 为防止在透析过程中出现有效血容量的减少，必须严格控制超滤量及超滤速度。超滤量的选择与个体的干体重及透析间期因钠水储留增加的体重有关。对于DN透析患者，在透析前必须严格控制干体重，透析间期限制水钠的摄入，使体重增长每天低于1 kg，使透析间歇期总体重增加不超过干体重的3%，或透析间期体重增长小于3 kg;对于老年DN患者透析间期总体重最好不超过2 kg，要求更为严格。在透析过程中应该严格控制超滤速度，有研究表明当超滤速度＜500 ml/h可预防透析性低血压［11］。但由于不同患者个体的干体重不同，实际的超滤速度存在差异，有研究表明，当个体超滤化速度 ＜10 ml·kg－1·h－1时，症状性低血压发生率较低［7］。

3.2 透析方式的合理选择 透析的方式有很多种，主要包括常规标准透析、血滤加血透、高钠透析、低温透析、低温可调钠透析等。在以上的透析方法中，钠离子的浓度与温度的调节成为关键因素。有研究显示［12－14］，与标准透析相比，高钠透析与可调钠透析能显著降低透析相关性低血压的发生率。透析液钠浓度过高或者在透析间期钠浓度的变化是否影响血钠浓度变化，是否会引起水钠潴留及影响透析效果目前尚无定论。Movillif等［15］对10例患者分别采取标准透析和可调钠透析后发现，可调钠透析和标准透析时废透析液钠总量相同，并不增加钠的负荷。低温透析可防止热刺激引起的血管扩张，还可刺激儿茶酚胺分泌，从而使心肌收缩力增强，外周血管阻力增加，从而升高血压;但低温模式能否真正能降低透析低血压的发生尚有争议。丁可梅［16］研究表明，采取低温透析可以有效降低低血压发生，但另外有研究结果显示，在透析的过程中仅用低温标准模式未能减少低血压的发生［17］。

3.3 血糖的有效控制 为防止血糖波动引起低血压的发生，必须严格控制血糖，血糖不能过高或者过低，有学者主张空腹血糖应＜7.8 mmol/L、餐后2 h血糖控制在11.2 mmol/L为宜，HbAlc控制在＜7.5%。为防止低血糖引发低血压的发生，谢遵华等［18］对21例DN患者在透析时输注50%葡萄糖，总量不超过250 ml，连续进行12次血液透析，结果显示，症状性低血压发生率无糖透析时为28.6%而输糖透析只有12.7%，差异均有统计学意义。郝峥［19］对16例DN患者在透析第3 h，匀速注入50%葡萄溶液100 ml，经过3个月治疗之后，结果显示，治疗组第4个小时收缩压较对照组明显升高，差异具有统计学意义;在治疗组中治疗前后糖化血红蛋白定量差异无明显统计学意义，说明高张葡萄糖可以有效地预防血液透析中低血压，也不影响患者糖化血红蛋白定量。

至于在血液透析过程中进餐能否有效预防低血压的发生，目前尚有争议，尚需要进一步的临床验证。有研究表明，DN患者在透析后期进餐时，使胃肠道迷走神经兴奋，分泌大量消化液，腹腔脏器血管扩张，血液于消化系统再分布，必然导致血容量不足，进而出现透析相关性低血压［20］。但刘绮文等［21］对37例DN患者研究却发现，于透析2 h时进餐，进食量200～250 g，观察1个月后结果显示，两组患者进餐后发生低血压、症状性低血压情况差异均无统计学意义，糖尿病肾病患者在透析2 h时进餐，会引起血压下降，但下降幅度不大，仍可有效避免低血糖导致的透析中低血压的发生。

3.4 透析时机的正确选择 透析时机的选择非常重要，对晚期DN尿毒症患者，宜及早开始透析治疗，大多数学者主张Scr在350 μmol/L(4 mg/dl)时，应建立永久性血管通路;Scr＞530 μmol/L(6 mg/dl)，Ccr 15 ～10 ml/min 导入透析［4］。

3.5 严密病情观察及对症处理 由于糖尿病患者发生低血压时，临床表现较复杂，护理人员应密切观察透析各时段的血压变化，特别注意在透析后期时，缩短测血压的时间间隔，每30 min测血压、心率及血糖浓度;对患者在透析中出现无原因的打哈欠、下肢躁动、嗜睡等都可能是血压下降的信号，应引起高度警惕并测血压，一旦透析相关性低血压发生，立刻报告医师。反复发生透析相关性低血压者，在透析间歇期遵医嘱静脉注射参脉等制剂，可以减少透析性相关低血压的发生。

4 小结

综上所述，低血压是影响DN血液透析患者生活质量甚至生存率的重要因素，目前临床上采取的预防措施主要包括:早期透析，合理控制透析的量及速度，根据患者病情正确选择透析方式，有效的血糖控制，严密的病情观察等。DN透析过程中低血压的发生率仍较高，这与患者的病情相对复杂及缺乏护理的长期干预的有效性相关。因此，对DN患者应注重对患者的认知行为干预，减少透析相关性低血压的发生。

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