内镜下行消化道黏膜下层剥离术的护理配合

许丽君 杨维忠 洪梅燕

内镜下行消化道黏膜下层剥离术的护理配合

许丽君 杨维忠 洪梅燕

目的:探讨在内镜下行消化道黏膜下层剥离术中的护理配合措施。方法:对31例内镜下行消化道黏膜下层剥离术的护理配合进行总结分析。结果:在护理配合下，本组31例手术病灶均切除，28例为完整切除，3例因出血或病灶位置关系影响视野，最后进行分块圈套切除，全部顺利完成。术后1，2，6，12个月复查，局部切口完全愈合，无残留病灶，无复发迹象。结论:术前认真准备使医疗器械、设备处于完好应急状态，术中娴熟的操作技能与术者默契的护理配合，能够保证手术顺利进行，缩短手术时间，保证患者的安全。

内镜;消化道黏膜下层剥离术;护理配合

内镜黏膜下层剥离术(ESD)，近年来在国外已广泛应用，特别是对消化道广基息肉、侧向发育型息肉、不典型增生病变及早期癌能单次完整地切除，避免了残留及复发［1-5］。我科2005年3月～2010年3月对31例消化道黏膜隆起性病变行ESD术，取得了良好的治疗效果，现将护理配合介绍如下。

1 临床资料

本组共31例，男20例，女11例。年龄20～78岁。其中16例为山田Ⅰ型息肉，约1.5～2.5 cm;5例为山田Ⅱ型息肉，约2.0～2.5 cm，伴不典型增生;7例为侧向发育息肉，约1.5～2.5 cm;1例食管下段浅溃疡，约2.0 cm，伴中度不典型增生;2例为山田Ⅳ息肉，约2.0～3.0 cm，其中有1例术前活检病理为局部癌变。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 器械及药品准备 配备电子胃镜、注射针、针状电刀、绝缘头电切刀(IT刀)、钩状电刀、圈套器、透明帽、止血夹、高频治疗钳、活检钳、三爪钳、高频电灼仪、心电监护仪、美蓝注射液、肾上腺素、生理盐水、急救药品等。

2.1.2 患者准备 患者均为住院治疗，术前检查血常规、出凝血时间、心电图、肝功能、肾功能等，其他检查同胃肠镜，禁用甘露醇导泻。签署知情同意书，告知医疗风险，做好心理护理。必要时行无痛内镜术。

2.2 术中配合

2.2.1 进镜护士配合 协助患者在心电监护或静脉全麻下进行内镜下治疗，患者取左侧卧位，协助医师进镜及退镜，观察患者的病情变化，发现异常情况及时报告医师。

2.2.2 手术器械护士配合 当医师进镜至病灶时，护士仔细观察病灶，术前用注射器配好1∶10000美蓝肾上腺素注射液接上内镜注射针，由医师从活检孔道插入，分多点刺入黏膜下层，观察抬举征是否为阳性。

2.2.3 病灶切除配合 抬举征确定为阳性后，用针状电切刀在距离病灶外缘0.5～1.0 cm正常黏膜处作环周点状标记，并切开黏膜至黏膜下层，用IT刀或钩状刀沿标记点进行环周切开并进行黏摸下层剥离术。(1)对≤2.0 cm的病灶，可在内镜的前端套上透明帽，将病灶吸引至透明帽内，然后用圈套器套切。(2)对＞2.0 cm的病灶，根据病灶位置及视野暴露的情况选用IT刀或钩状刀对病灶基底部进行黏膜下层剥离术，必要时再用圈套器套切，这样可保留标本的完整性。然后用异物钳或三爪钳取出标本，不能盲目依靠透明帽吸出标本，它不一定能保证标本的完整性。将标本展开用大头针固定在泡沫板上，浸泡在甲醛溶液后送检。在剥离过程中，遇到出血影响剥离时，先冲洗并及时止血，可用注射药物止血或钛夹止血;遇到显露血管时，可用高频治疗钳预防出血，最后用钛夹闭合创面。

3 结果

3.1 切除情况 所有病灶均切除，28例为完整切除，3例因出血或病灶位置关系影响视野，最后进行分块圈套切除。

3.2 并发症 术中有1例发生局部小动脉出血，1例术后第5 d出血，局部可用注射药物止血或钛夹止血。1例发生局部小穿孔，用钛夹闭合创面。

3.3 复查 术后1，2，6，12个月复查，31例患者局部切口均完全愈合，无残留病灶，无复发迹象。

4 配合体会

4.1 心理护理 做好患者心理护理，详细讲解手术过程及配合要领，使其放心接受治疗。

4.2 布局合理 操作空间要足够大。合理布局内镜主机、显示器、周边仪器、患者卧位、操作医师与配合护士的站位，对手术时间的长短与手术是否顺利起着至关重要的作用。

4.3 术后饮食 术后禁食，不禁水，术后2 d进食流质，术后5 d进食半流质，1周后普食。

4.4 病情观察 及时给予监护，密切观察患者病情变化，注意观察排便、腹痛情况和腹部体征，会阴部及颈部有无皮下气肿，发现异常及时处理。

4.5 内镜操作人员要求 医师、助手应在熟练掌握内镜下异物取出术、息肉电切术和止血术的技术基础才能开展ESD术，并且经过一定的数量手术才能配合默契。

4.6 进镜护士配合 根据手术进展配合微调和控制内镜位置，以便医师操作顺利。

4.7 手术器械护士配合 在手术前将手术器械准备齐全，保证性能完好，器械标记明显，放置合理，拿取交换自如。

4.8 切除病灶 手术过程保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚，可反复、足够剂量黏膜下注射。随时冲洗，保持视野清楚，层次分明，注意出刀的长度或方向。

4.9 手术时间 手术时间长，约30～120 min，医师要有足够耐心和细心才能完成精细手术操作。

5 讨论

与既往使用的内镜黏膜切除术比较，本法的优点为一次性切除较大病灶，切除病灶的深度达到固有肌层，降低病灶的残留率，术后再发生率低。但本法的手术技术难度大，对操作者和助手的配合要求高。潜在的出血、穿孔并发症发生率高，而且手术时间长，护士需要经过一定数量的手术配合才能提高治疗效果和减少并发症的发生［6］。

［1］Ono H.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer［J］.Clin J Diy Dis，2005，6(3):119-121.

［2］Takeuchi Y，Uedo N，Iishi H，Yamamoto S，et al.Endoscopic submucosal dissection with insulated-tip knife for large mucosal early gastric cancer:a feasibility study(with videos)［J］.Gastrointest Endosc，2007，66(1):186-193.

［3］Hirasaki S，Kanzaki H，Matsubara M，et al.Treatment of over 20 mm gastric cancer by endoscopic submucosal dissection using an insulation-tipped diathermic knife［J］.World J Gastroenterol，2007，13(29):3981-3984.

［4］Jang JS，Lee EJ，Lee SW，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer and gastric adenoma［J］.Korean J Gastroenterol，2007，49(6):356-363.

［5］Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):821-826.

［6］Tanaka S，Oka S，Kaneko I，et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia:possibility of standardization［J］.Gastrointest Endosc，2007，66(1):100-107.

Nursing coordination of endoscopic downside gastrointestinal submucosa decollement.

XU Li-jun，YANG Wei-zhong，HONG Mei-yan(Hainan Provincial Nongken General Hospital，Haikou 570311)

Objective:To explore nursing with the endoscopic gastrointestinal submucosa dissection.Methods:The care with the 31 cases of endoscopic gastrointestinal submucosa dissection were analyzed.Results:in the nursing cooperation，this group of 31 cases of surgical resection of the lesions are all，28 cases of complete resection，3 cases of bleeding or lesions position relationship vision，the last block trap excising all successfully completed，after 1，2，6，12 months，the local wound healed completely，no residual lesions，there is no evidence of recurrence.Conclusion:Preoperative preparation，make the medical equipment，equipment to be in perfect condition and emergency intraoperative proficient skills，and performer of tacit understanding with nursing，to ensure smooth operation，shorten the timing of the operation，ensure the safety of patients.

Endoscopic;Gastrointestinal submucosa decollement;Nursing coordination

2012-03-30)

(本文编辑 曹素文)

570311 海南省农垦总医院

许丽君:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.079