梗阻性直肠癌分阶段处理方式探讨

李春山,刘秦鹏,苑文明

(招远市人民医院普外科,山东 招远 265400）

梗阻性直肠癌分阶段处理方式探讨

李春山,刘秦鹏,苑文明

(招远市人民医院普外科,山东 招远 265400）

肿瘤；直肠癌/治疗；梗阻性/病因学；直肠癌/并发症

直肠癌是消化道常见肿瘤，近年来发病率和死亡率呈上升的趋势，并年龄较西方国家趋向年轻化，据上海一大宗病例调查，发病率每年增加3.2%～4%。直肠癌有10%～23%的患者表现为完全性或不完全性梗阻。本院2007～2011年，我们在损伤控制性外科（DCS）理论的指导下，对16例梗阻性直肠癌采取了分阶段、分步骤的处理方式，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 直肠癌并肠梗阻患者16例，住院时均有明显的肠梗阻表现，其中5例直接以肠梗阻住院。男10例女6例。年龄最小者34岁，最长者86岁。术后病理证实，腺癌14例，黏液癌2例。所有患者均有低蛋白血症和不同程度的水电平衡失调，尤以34岁患者更为明显。合并糖尿病8例、高血压12例、脑血栓1例，慢性肾功能不全者1例、冠心病者13例。血色素少于10g/L者13例。

1.2 仪器与设备 肠梗阻减压器该仪器是我院自行设计制造，由硅胶冲洗管、气囊注气管及冲洗管和气囊注气管开关组成。冲洗管直径分别为9mm、12mm和 15mm，长度分别为 150mm、200mm、250mm。距顶端40mm处为36mL的气囊。气囊上方的冲洗管剪有5mm的4个侧孔，顶端为一个6mm～12mm的顶孔。冲洗管内附有一气囊注气管。

1.3 处理的方法

1.3.1 肠梗阻减压器的应用 经指诊或结肠镜测量距肛门的距离及梗阻的程度，选择不同型号的减压器。经肛门插入减压器，当气囊通过狭窄部并经介入科造影证实无误后，即向气囊内注入盐水30～36mL，便可开始冲洗。开始量不宜过多，以100～200mL为宜，等3～5min后即可负压吸出。15～20min一次，冲洗量可渐增到500mL，直至冲洗液澄清为止。患者住院即应行胃肠减压。并根据患者体重情况，以（0.25～0.4）mg/h持续泵入生长抑素和奥美拉唑40mg，每日二次静推，直至手术。

1.3.2 术前营养支持 住院后经上述处理的同时，开始着手纠正患者水电紊乱、低蛋白血症并进行营养支持。其营养支持热量供应从低量（25～30kJ/(kg·d）到高量渐增加，肠外营养以3L袋经静脉输入最好，至患者梗阻缓解、内环境稳定，即可实施下一步处理。

1.4 确定性手术 当患者全身情况明显改善、梗阻解除（多在1周左右），可行直肠癌根治术（Miles或Dixon）。

2 结果

患者15例，经7～10d治疗后，其营养状况明显改善，梗阻症状明显缓解，腹透无液气平，并水电紊乱得到纠正，而行确定性手术（Miles6例、Dixon9例）。术后有1例切口感染，1例吻合口瘘，经治疗痊愈出院。1例经上述方法处理，症状不缓解而急需手术。

3 讨论

大肠癌是消化道常见肿瘤，并极易发生梗阻发生梗阻后有以下特点：1）病情多已较晚，Dukes：C、D期；个别患者有肝转移。2）老年人居多，合并症多，术后恢复困难。3）体质差，营养状况不好，均有不同程度低蛋白血症，水电失衡，急症手术风险大，并发症多，不易行确定性手术。由此我们在DCS理论的指导下，采取分阶段、分步骤处理梗阻性直肠癌。

黎介寿认为损伤控制应为控制手术本身的损伤，而不是控制病变损伤而言。其主张在处理紧急、复杂外科问题时，应权衡轻重缓急。主动采取分阶段、分步骤的治疗措施，降低手术的创伤和并发症的发生率，提高患者的生存率。

基于以上理论，我院针对梗阻性直肠癌设定了以下治疗路径：1）及时应用肠梗阻减压器，解除肠道梗阻。2）持续胃肠管引流。合理的应用药物，抑制消化液的分泌。3）充分的营养支持和纠正患者的水电平衡失调、低蛋白血症。4）确定性手术。

通过以上方式变急症手术为亚急症手术，避免了患者在全身情况较差的时候再遭手术的重创，提高了患者的耐受力和一期确定性手术的成功率，减少术后并发症的发生。

大量消化液在肠腔内积聚，将加剧肠壁水肿和肠管扩张，加重内环境的紊乱，使肠功能恢复受到影响。肠梗阻减压器能使下端梗阻得以缓解，减轻肠管水肿和扩张，使原来积聚于肠腔内的内容物得以排除。

动物实验和临床研究显示：生长抑素可减少胃肠道消化液分泌，减少梗阻近端肠腔内消化液的淤积，从而减轻肠管的扩张，有利于肠壁水肿的消退。在肠外营养的基础上使用生长抑素和奥美拉唑，可使消化液分泌量减少93%～97%，因此该二药联合应用是肠梗阻非手术治疗期间的重要措施。

水电平衡失调及营养不良在本组患者中都不同存在。纠正患者水电平衡失调，使其内环境稳定，患者能最大程度的耐受手术，为手术创造良好的环境。机体的正常代谢及良好的营养状态是维护生命活动的重要保证。本组患者在术前予以合理的营养支持，使其营养状况得到改善，为行确定性手术打下良好基础，并使其顺利度过围手术期，减少并发症的发生，从而缩短了住院时间。

确定性手术的治疗。本组16例患者，15例经过该路径处理，均顺利度过手术，并行根治性手术。DCS为急症外科的一种理念，以最少的创伤，达到最好的效果，为二期行确定性手术创造了机会，减少患者痛苦和死亡率，加速患者的康复，与目前大力提倡的快速康复外科达到有机的统一，结合本组患者我们觉得该路径有应用的可行性。

[1]黎介寿.腹部损伤控制手术[J].中国应用外科杂志,2006,28（8）:561-562.

[2]戴睿武，田伏洲，何发群.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例[J].中华创伤杂志 ,2006,22（5）:327-330.

[3]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9）:689-691.

R735.3+7;R574.2

A

1008-4118（2012）03-0039-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.24

2012-08-05