腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流治疗脑积水临床疗效分析

陈建发，陈引香，朱红胜，何强华，王松青，傅明，李萍

(中国人民解放军第四二二中心医院普外科1、神经外科2，广东湛江524009)

腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流治疗脑积水临床疗效分析

陈建发1，陈引香1，朱红胜2，何强华2，王松青2，傅明1，李萍1

(中国人民解放军第四二二中心医院普外科1、神经外科2，广东湛江524009)

目的探讨腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流术治疗脑积水的临床疗效。方法对近4年来采用腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流术治疗36例脑积水患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组病例全部置管成功，无手术死亡。术后每日脑脊液引流量100～1 000 ml，平均(420±67.2)ml。外引流管完全拔管时间3～10 d，平均(5.2±4.6)d。术后1周全部病例均行颅脑CT复查，结果提示：脑室较术前明显缩小28例(77.8%)，较术前稍缩小7例(19.4%)，无明显变化1例(2.8%)。术后随访3个月，治疗有效35例，有效率达97.2%。术后出现分流术相关并发症4例。结论腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流术治疗脑积水可避免术后早期因腹腔内压变化影响分流效果。该术式引流确切，置管准确，观察直接，而且操作便捷，为脑积水的治疗提供一种疗效可靠的治疗新途径。

脑积水；侧脑室-腹腔分流术；腹腔内高压；腹腔镜；治疗

侧脑室-腹腔分流术(Ventriculoperitoneal shunt，V-P分流术)已成为神经外科脑积水临床治疗的首选方法。V-P分流术是基于脑室内压与腹腔内压之间压力差的变化而发挥作用，因此V-P分流术的效果易受腹腔内压变化影响。当腹腔内压过高可导致脑室腹腔压力差过小甚至形成负压，造成分流不足或分流停止；反之亦然，当腹腔内压过低则可使脑室腹腔压力差过大造成分流过度[1]。腹腔镜下完成脑积水的分流手术，避免手术操作的盲目性，使手术更完全有效，减少了并发症和合并症的发生[2]。自2008年起我们应用腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流术治疗脑积水，成功避免了以上不良情况发生，效果良好，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008-2012年脑积水患者36例，男22例，女14例；年龄3～72岁，平均(35.8± 13.6)岁。术前均行脑部CT或MRI检查，显示侧脑室和第三脑室不同程度扩大，侧脑室周围出现间质水肿带。脑积水诊断标准[3]：在侧脑室最大横径(V)与双顶径(BP)的比值(V/BP)：≤25%为正常值，25%～40%为轻度脑积水，40%～60%为中度脑积水，60%～90%为重度脑积水。本组病例轻度脑积水12例，中度脑积水20例，重度脑积水4例。导致脑积水的病因：颅脑外伤16例，脑肿瘤5例，脑出血5例，脑炎4例，先天性脑积水4例，不明原因2例。临床症状多表现为头痛、恶心呕吐、智力障碍、视力下降、幼儿头围异常增大、步态不稳和大小便失禁等。

1.2 手术方法分流管均采用美国生产的凤凰牌自动调压抗虹吸脑室腹腔分流管。腹腔镜系统应用OLYMPUS腹腔镜及配套手术器械。外引流管为我院自制长50 cm带气囊硅胶管(胶管一端接引流袋，另一端为气囊封闭端，起封闭胶管腹腔端和夹紧分流管的作用)。手术均在全麻下进行，分流管脑室端的放置和连接方法同常规侧脑室-腹腔分流术，穿刺侧脑室额角，并用特制中空通条将分流管自头皮下经乳突后方、胸锁乳突肌外缘、胸骨前方引至剑突下3～5 cm的上腹部腹壁。腹腔镜脑室经腹腔暂时性外引流术腹腔端放置方法：建立CO2气腹，维持气腹压13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采取“三孔法”，分别自脐上穿刺孔、剑突下穿刺孔和右侧腋前线肋缘下8～10 cm穿刺孔导入观察镜和操作钳。右侧腋前线肋缘下穿刺针穿刺往腹腔内引入一个7#丝线带扣。自剑突下穿刺孔放置操作钳穿过丝线带扣再经右腋前线穿刺孔穿出腹腔，钳夹自制气囊外引流管后原路退出，将气囊外引流管经右腋前线穿刺孔带入腹腔并从剑突下穿刺孔带出气囊外引流管的气囊端。将V-P分流管放入气囊外流管内(长15～20 cm)，往气囊内注气5 ml，充气后气囊可将分流管夹牢。收紧7#丝线带扣将外流管放置在右上腹肝脏膈面。牵拉右腋前线穿刺孔的气囊外引流管慢慢拖出外引流管，将外流管气囊端带入腹腔至肝镰状韧带右侧。右侧腋前线肋缘下的7#丝线带扣于腹壁外打结固定(松紧应合适，既要将外流管妥善固定于右上腹肝脏膈面，又要方便术后外流管的拔出)。缝扎固定气囊外流管于右腋前线穿刺孔，外接无菌引流袋。分流装置安装结束。缝合腹壁各穿刺孔，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理①按神经外科常规治疗，同时预防腹部并发症的发生。②外引流管术后处理：每日观察引流液的量和性状。待患者全身情况明显改善，术后CT复查证实脑积水缓解后将气囊外流管气囊内气体排出并作试夹管试验(即关闭无菌引流袋开关，使脑脊液流入腹腔。观察患者临床症状体征变化3～5 d。如果病情稳定，可拔管。反之，病情出现恶化，则继续留管)。

1.4 随访所有患者术后一周均进行CT复查，并与分流术前进行对比以判断脑积水缓解程度。脑积水缓解程度分为三类[4]：①脑室较术前无明显变化，脑积水程度无变化；②脑室较术前稍缩小，由重度脑积水转变为中度脑积水，或由中度脑积水转变为轻度脑积水；③脑室较术前明显缩小，由重度脑积水转变为轻度脑积水，或由中度脑积水转变为正常脑室大小。

2 结果

本组病例全部置管成功，无手术死亡。术后每日脑脊液引流量100～1 000 ml，平均(420±67.2)ml。外引流管完全拔管时间3～10 d，平均(5.2±4.6)d。术后1周全部病例均行颅脑CT复查，结果提示：所有患者分流管脑室端均固定于侧脑室额角。脑室较术前明显缩小28例(77.8%)，较术前稍缩小7例(19.4%)，无明显变化1例(2.8%)。

术后随访3个月，根据Salmon[5]提出的分流术疗效6级评定标准对分流术前、术后症状进行评分，术后评分≥2级者认为治疗有效，评分＜2级者认为治疗无效。本组患者治疗有效35例，有效率达97.2%。

患者出现分流术相关并发症4例，其中出现感染2例，经抗生素及对症支持治疗后治愈；分流管阻塞1例，行两次置管术后缓解；癫痫发作1例，药物治疗后症状缓解。

3 讨论

自Kausch于1905年首次开展脑室腹腔分流术以来，由于该术式操作简单，疗效确切，对交通性和非交通性脑积水均适用，目前已成为脑积水的首选方法[6]。

侧脑室-腹腔分流术的原理是将一套带单向阀门的分流装置置入体内，利用侧脑室和腹膜腔之间的压力差将脑脊液引流至腹腔并通过腹膜的吸收从而进入体循环。因此，保证分流装置的管道通畅是确保分流成功的关键。除此之外，分流成功与否与侧脑室-腹腔之间的压力差也密切相关。腹腔是一个密闭式腔隙，腹腔内压(Intra-abdominal pressure，IAP)主要由腹腔内脏器静水压产生。当腹腔内或腹膜后任何组织、器官或腹腔积液在短时间内体积增加，超过一定限度均可导致IAP升高。当IAP≥10 mmHg临床称腹腔内压增高(Intra-abdominal hypertension，IAH)。IAP进一步升高时可导致腹腔血液供应障碍以及心血管、肺、肾、胃肠等器官功能障碍，引发临床上所谓的腹腔间隙综合征[7](Abdominal compartment syndrome，ACS)。Cheatham等[8]根据IAP的高低将ACS分为四级：IAP 10～14 mmHg为Ⅰ级；IAP 15～24 mmHg为Ⅱ级，IAP 25～35 mmHg为Ⅲ级，IAP＞35mmHg为Ⅳ级。正常成人的颅压(Intracranial pressure，ICP)为5.5～13.5 mmHg，儿童的正常ICP为3.0～7.5 mmHg。因此，当IAP明显升高达到Ⅱ级以上时，侧脑室-腹腔之间的压力差为负数，即使分流装置的管道通畅，脑脊液仍无法得到分流。

脑积水患者大多全身情况差，机体抵抗力低，加上腹部手术的创伤以及术后脑脊液对肠道产生不良刺激等因素，易诱发腹膜炎或肠梗阻发生，致使腹腔内压升高，侧脑-腹腔之间的压力差明显减小，最终导致脑脊液无法得到有效分流。本院2006年2月至2010年10月期间共收治侧脑室-腹腔分流术后腹腔端梗阻26例，其中有12例剖腹探查时未发现分流管大网膜包裹或打折成角，进腹后可见脑脊液自引流管口顺畅流出，考虑为腹腔内高压导致分流管引流不畅，经暂时性外引流同时控制腹部病情后治愈出院[9]。腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流治疗脑积水可使患者在术后早期避免因腹腔内压力的变化干扰分流效果，保证脑脊液得到确切引流，临床症状得以迅速缓解。待全身情况改善，腹部无肠梗阻等导致腹腔内压升高的因素存在时拔除外引流管，将脑室分流管留置腹腔肝膈间隙，避免再次手术。

经过36例患者的手术治疗体会，笔者发现腹腔镜侧脑室经腹腔暂时性外引流治疗脑积水具有以下优点：①引流确切：暂时性外引流可避免术后早期因腹腔内脏器病变或腹腔内压升高导致引流不畅的影响，保证侧脑室脑积水引流通畅。②置管准确：借助腹腔镜可在直视下精确地将引流管放置右膈下间隙的肝祼区，减少术后因粘连或大网膜包裹导致引流管引流不畅的发生机会。③观察直接：可实时观察术后脑脊液引流的量和性状，同时对引流速度进行人为调节，保持引流速度均匀、持续，避免引流过快或过慢，保持颅内压相对稳定。④操作便捷：只需在脐上、剑突下和右侧腋前线肋缘下8～10 cm做三个5～10 mm“钥匙孔”便可完成置管手术。只要拥有腹腔镜操作系统便可开展，无需其他特殊器械，便于临床推广。

[1]王键铭,陈大伟,胡国章,等.脑积水脑室-腹腔分流术后并发症及其防治[J].中国老年学杂志,2010,30(3):417-420.

[2]卢科,姚洁民,陈俭,等.腹腔镜下脑室-腹腔分流术治疗小儿脑积水32例疗效分析[J].海南医学,2011,22(9):70-71.

[3]Raam MS,Solomon BD,Muenke M.Holoprosencephaly:a guide to diagnosis and clinical management[J].Indian Pediatr,2011,48 (6):457-466.

[4]孙涛,李经辉,王飞,等.神经内镜辅助分流管脑室端放置在脑积水中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(1):26-27.

[5]Salmon JH.Adult hydrocephalus evaluation of shunt therapy in 80 patients[J].J Neurosurg,1972,37(4):423-428.

[6]冯斌,蔡明,孙印臣,等.脑室镜腹腔镜综合辅助脑室腹腔分流术治疗脑积水临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14 (9):80-82.

[7]张科军,杨刚三.腹腔间隙综合征的诊治近况[J].实用医药杂志, 2007,24(1):107-108.

[8]Cheatham ML,While MW,Sagraes SG,et al.Abdominal perfusion pressurea superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension[J].J Trauma,2000,49(4):621-627.

[9]陈建发,陈引香,朱红胜,等.腹腔内高压致侧脑室-腹腔分流术后分流管阻塞的治疗[J].广东医学院学报,2011,29(2):135-136.

Clinical analysis of laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the treatment of 36 patients with hydrocephalus

.CHEN Jian-fa1,CHEN Yin-xiang1,ZHU Hong-sheng2,HE Qiang-hua2,WANGSong-qing2,FU Ming1,LI Ping1.Department of General Surgery1,Department of Neurosurgery2,the 422thHospital of PLA,Zhanjiang 524009,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the treatment of 36 patients with hydrocephalus.MethodsThe clinical data of 36 patients of hydrocephalus who have been treated with laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the past 4 years were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage was performed successfully in all the patients with no death.Daily drainage volume of cerebrospinal fluid was 100～1 000 ml,(420±67.2)ml in average,and extubation time was 3～10 days,(5.2±4.6)in average.Brain CT scans were performed in all patients 7 days after operation.The sizes of cerebral ventricle decreased evidently after operation in 28 cases,mildly in 7 cases and unchanged in 1 case.During the 3-month follow-up,35 of 36 cases(97.2%)were effective with postoperational complications in 4 cases.ConclusionLaparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage benefits the prevention of the adverse effect of intra-abdominal pressure on ventriculoperitoneal shunt in the early period after operation,which is possibly a new effective measure in the treatment of hydrocephalus.

Hydrocephalus;Ventriculoperitoneal shunt;Intra-abdominal hypertension;Laparoscopy;Treatment

R742.7

A

1003—6350（2012）21—061—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.026

2012-04-08)

陈建发(1971—)，男，福建省漳州市人，主任医师，硕士。