输尿管镜治疗医源性输尿管狭窄34例分析

孙璇，夏昕晖，王固新，张东方，廖育芬

(深圳市福田人民医院泌尿外科，广东深圳518033)

输尿管镜治疗医源性输尿管狭窄34例分析

孙璇，夏昕晖，王固新，张东方，廖育芬

(深圳市福田人民医院泌尿外科，广东深圳518033)

目的探讨输尿管镜治疗医源性输尿管狭窄的方法及疗效。方法34例输尿管壁内段狭窄患者采用输尿管镜硬性扩张方法进行治疗。结果手术基本均成功，随访3～24个月，治愈24例，好转6例，无效4例。结论输尿管镜手术治疗医源性输尿管狭窄创伤小、恢复快、操作简单、效果满意。

医源性；输尿管镜；输尿管狭窄；微创外科

医源性输尿管狭窄常常发生于手术创伤、体外冲击波碎石术(ESWL)、放射治疗等处理之后，引起输尿管不同程度的损伤，虽然未使其连续性发生中断改变，但是一旦畸形修复愈合，常常会使该损伤部位发生狭窄的可能[1]。本文总结了我院于2007年11月至2010年7月应用输尿管镜治疗医源性输尿管狭窄34例，效果满意。现就其医源性狭窄原因和腔镜诊治经过报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组34例。男20例，女14例；年龄18～82岁，平均37岁，出现狭窄时间约为术后1～26个月。均为医源性输尿管狭窄，狭窄部位位于左侧输尿管19例，右侧12例，双侧3例；狭窄部位：输尿管上段狭窄8例，输尿管中段狭窄10例，输尿管下段狭窄16例；狭窄长度0.5～2.0 cm，其中0.5～1.0 cm者25例，1.0～2.0 cm者9例；狭窄原因：肾盂切开取石术后6例，输尿管取石术或碎石术后14例，输尿管结石行多次ESWL治疗后狭窄8例，右侧卵巢囊肿蒂扭转术后1例，子宫附件全切术后行放疗后狭窄2例，开放手术后狭窄原因不明3例；均经静注尿路造影(IVU)或逆行肾盂造影检查确诊；4例行输尿管镜取石术时发现。部分患者伴血肌酐、尿素氮升高，所有患者狭窄侧肾脏均有不同程度的积水，其中5例为重度积水。

1.2 处理方法在确定泌尿系感染完全控制的情况下，首先行输尿管镜检查，明确狭窄部位、狭窄原因，可见狭窄断输尿管管腔突然缩窄，缺乏弹性，呈现明显的白色狭窄环，进镜到此处明显受阻。必要时还可以结合术中直视下造影以了解狭窄程度及狭窄段长度。本组中所有患者均采用输尿管镜硬性扩张法，这也是目前腔内治疗输尿管狭窄最基本的处理方式[1-2]。采用尿道局部浸润麻醉或连硬外麻，患者取截石位，斑马导丝作引导通过狭窄段后，输尿管镜直接扩张,适当加大灌注压力，持续缓慢而均匀的向前推进镜体，通过狭窄段后阻力减小，可有一突然的开阔感，退镜后一般可见狭窄环裂开，此时用输尿管镜身在直视下将裂口进一步扩开，建立足够宽通道，并将输尿管镜继续向前推入，通过狭窄段向上，充分扩张狭窄部位并停留镜体5 min左右，进退镜无明显阻力后，术中常规放置单根F6双J管作支架及引流至少12周。

1.3 疗效评定标准患者取出双J管后1个月复诊。(1)治愈：腰部胀痛等症状缓解，B超及IVU示肾积水明显减轻；(2)好转：腰部胀痛等症状基本消失或明显好转，B超及IVU示肾积水有所减轻或未减轻也未加重；(3)无效：腰部胀痛等症状无缓解，或很快又重新出现，B超及IVU示肾积水加重或无变化。

2 结果

本组34例患者均行狭窄段输尿管镜硬性扩张，手术时间20～60 min，平均40 min，术后住院2～7 d，平均4.5 d，术后腰部疼痛症状均得到不同程度的缓解，除出现轻度肉眼血尿及尿急、尿频、尿痛外，未发生输尿管穿孔、损伤、出血、漏尿等其他并发症。12周后取出双J管。患者术后随访3～24个月，平均14个月，并且分别在取出双J管前、取出双J管1个月后、3个月后、半年后以及1年后复查B超或IVU，肾脏积水和输尿管扩张明显减轻24例(治愈率为70.5%)，好转的6例(好转率为17.6%)，4例拔除双J管后原症状逐渐复发，均为重度积水患者，再次入院后其中1例再次行了腔内扩张治疗，疗效满意，另2例行了开放手术；1例则因转入其他医院复诊而失访。

3 讨论

输尿管位于腹膜后间隙，周围均有良好的保护，并有相当的活动范围。输尿管狭窄作为泌尿外科的常见病，可分为先天性和后天性，先天性的原因最常见是输尿管肾盂连接部梗阻，后天性的原因较多，通常由炎性、结石嵌顿、息肉、手术创伤、腔内器械损伤及放疗后疤痕形成等因素引起。其中医源性输尿管瘢痕性狭窄占有相当大的比例，正因为其是在特定的地点—医院的诊断性操作或治疗后发生，故具有明显的特殊性[1，3]。一般来说，手术后由于创伤及尿液刺激，在切口处可造成水肿和纤维组织增生，从而形成炎性狭窄，导致尿路梗阻以及肾积水的发生，这样肾盂压力的不断增高，造成肾血流降低，肾细胞逐渐出现萎缩与坏死，直至发生肾功能严重损害。不但增加了其他术后结石复发、尿路感染等并发症的发生率，也给接下来的治疗方案的确立增加了明显的难度。Yates等[4]研究证实医源性输尿管狭窄所致的梗阻，时间越长并且合并有明显感染者，将进一步加剧肾功能损伤，以及影响手术治疗的成功率。

解除梗阻、挽救肾脏功能成为了医源性输尿管狭窄治疗的关键，以往通常以开放手术为主，但是随着输尿管镜技术和腔内设备的发展以及广泛应用，已经被绝大多数临床医生认可，它具有创伤小、安全、效果佳、恢复快、住院时间短等优点，避免了放手术治疗的创伤大、恢复慢、并发症多、术后再狭窄等弊端，即使首次手术失败,还可以反复进行并且不增加再次开放手术难度，但是仍然需要掌握好腔内治疗的适应证。对于单纯的良性狭窄段不超过2 cm、狭窄程度轻能通过导丝、合并肾中度以及以下的积水、粘连或外部压迫所致的狭窄，可以首选输尿管镜扩张治疗。Koukouras等[5]曾对16例医源性输尿管狭窄微创治疗回顾性研究结果提示：狭窄段在2 cm内，肾功能保留在25%，术后发生狭窄时间在6个月以内的患者通常可以取得良好的治疗效果，治愈率约为75.8%，其余相对病情较重的患者仍推荐开放手术治疗。这与我们的研究结果基本一致，治疗无效的4例患者均为重度积水，所以术前对输尿管狭窄的病因、狭窄程度以及肾功能的评定是非常重要的，直接影响疾病的预后。术前提示肾中度以上积水，IVU提示患侧肾功能损害较严重和输尿管狭窄段较长较重者属输尿管镜扩张术的相对禁忌，应慎重考虑手术方式的选择，需要进一步结合气囊扩张和内切开术来提高疗效。

在我们成功处理的30例患者手术过程中，操作时应注意：必须保持输尿管上皮和管壁的完整性，尽量减少手术所致的局部炎症水肿，瘢痕形成，这样有利于减少术后再发狭窄的可能性。狭窄处输尿管必须充分、彻底扩张开白色狭窄环的全层，需要输尿管镜的完全通过，但操作需认真仔细，尽量保持输尿管血供，遇到明显困难的狭窄不易蛮力扩张，可借助激光、冷刀等其他腔内设备切开或改为开放手术，避免出现输尿管撕脱伤等严重并发症[6-7]。输尿管狭窄扩张后，需常规留置双J管，双J管支撑扩张后狭窄段保持足够的管腔，具有内支架和内引流支撑作用，持续保持肾盂的低压状态，利于肾功能恢复。并且适当引流尿液，以减少尿外渗造成输尿管周围瘢痕形成。但双J管直径根据具体情况选择应用不同的型号，我们基本选择6#管均可以满足要求。也有部分报道同时留置2～3根双J管，但要注意因为有可能压迫输尿管壁导致缺血甚至坏死的发生。如无感染或者双J管上结石形成情况我们多在术后3个月拔管。期间需用抗生素行抗感染治疗，以防感染加重狭窄的再发。

需要引起重视的是在我们医源性输尿管狭窄病例中，有8例是反复多次ESWL治疗后发生的。ESWL通过高能冲击波在焦点处产生脉冲性高压来粉碎结石达到治疗目的，并且作为治疗输尿管结石的首选方法已得到广泛认可。但是目前临床上不规范运用可能造成的严重后果却常常被忽视，使得医源性狭窄的发生率不断增加。ESWL结石碎裂产生的冲击力使一些微小结石颗粒嵌入黏膜，引起黏膜炎症，并使受冲击部位及临近组织肿胀、出血及血肿形成，加重了炎症反应的程度，导致上皮糜烂坏死，进一步向肌层浸润，纤维化而致炎性狭窄。随着ESWL次数增加而加重，且损伤是不可逆的。所以ESWL并非是一种完全无创性的治疗，ESWL治疗不宜超过3次且每次间隔时间应至少一周，术中应注意严格控制碎石次数及能量，结石经三次冲击波治疗效果不良者应及时行腔内技术取石或开放手术。这样才能有效的预防医源性输尿管狭窄的发生[8]。

综上所述，输尿管镜治疗医源性输尿管狭窄较之常规的开放手术治疗有其自身明显的优越性。但仍然需要依据患者的具体情况具体分析，做出其相应的个体化治疗方案。

[1]Seseke F,Heuser M,Zoller G,et al.Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucise endoureterotomy[J].Eur Urol,2002,42(4):370-375.

[2]De La Taille A,Ravery V,Hoffmann P,et al.Treatment of ureteral stenosis using high pressure dilatation catheters[J].Prog Urol, 1997,7(3):408-414.

[3]Soria F,Sun F,Sánchez FM,et al.Treatment of experimental ureteral strictures by endourological ureterotomy and implantation of stents in the porcine animal model[J].Res Vet Sci,2004,76(1): 69-75.

[4]Yates DR,Mehta SS,Spencer PA,et al.Combined antegrade and retrograde endoscopic retroperitoneal bypass of ureteric strictures:a modification of the'rendezvous'procedure[J].BJU Int,2010,105 (7):992-997.

[5]Koukouras D,Petsas T,Liatsikos E,et al.Percutaneous minimally invasive mana gement of iatrogenic ureteral injuries[J].J Endourol. 2010,24(12):1921-1927.

[6]Lane BR,Desai MM,Hegarty NJ,et al.Long-term efficacy of holmium laser endoureterotomy for benign ureteral strictures[J].Urology,2006,67(5):894-897.

[7]Erdogru T,Kutlu O,Koksal T,et al.Endoscopic treatment of ureteric strictures:acucise,cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach[J].Urol Int,2005,74(2):140-146.

[8]Talic RF,Hassan SH,El-Faqih SR,et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureterolithiasis in patients with urinary bilharziasis: efficacy and variables that influence treatment outcome[J].Eur Urol, 2000,37(1):37(1):26-29.

Clinical analysis of 34 cases of iatrogenic ureteral stricture treated with endoureterotomy.

SUN Xuan,XIAXin-hui,WANG Gu-xin,ZHANG Dong-fang,LIAO Yu-fen.Department of Urology,People's Hospital of Futian District of Shenzhen City,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endoureterotomy in the treatment of iatrogenic ureteral stricture.MethodsA total of 34 patients with iatrogenic ureteral stricture were treated by endoureterotomy, and the clinical efficacy were analyzed.ResultsThe patients were followed up for 3～24 months.Results showed that 24 patients(70.5%)were cured,6 patients(17.6%)were improved,and 4 patients(11.8%)were inefficient.ConclusionEndoureterotomy is effective for iatrogenic ureteral stricture,which is minimally invasive and easy for operation.

Iatrogenic;Endoureterotomy;Ureteral stricture;Minimally invasive surgery

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.024

R693+.2

A

1003—6350（2012）11—056—03

2012-01-01)

孙璇(1979—)，女，湖北省武汉市人，主治医师，博士。