神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤并发症的防治

孙维晔,王富元,李爱民,马 逵,李 宁,刘希光

(徐州医学院附属连云港医院神经外科,江苏 连云港 222002)

垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤,近年来随着内窥镜设备和技术的发展,神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除技术渐趋成熟[1,2]。我院 2007-06～2011-12采用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤82例,临床取得满意效果,现对其并发症进行总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男 47例 ,女 35例 ,年龄 22～70岁 ,平均 41.6岁 ,病程 2个月至 5年 ,平均 14个月。

1.2 临床表现

单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损31例;月经紊乱、溢乳 21例 ,肢端肥大 23例;头痛 46例;高血糖 14例。

1.3 影像学检查

所有病人均行鼻腔及蝶鞍区冠状 CT扫描和 M RI检查。CT扫描以了解鼻腔内结构、分隔及对称情况,蝶窦气化程度,鞍底有无破坏等;M RI检查以了解肿瘤大小、质地、生长方向、侵袭情况等。本组肿瘤微腺瘤 6例(直径 ＜1cm),大腺瘤72例 (直径 ≥ 1cm),巨 大腺瘤 4例 (直 径≥ 4cm)。肿 瘤破 入蝶窦 5例 ,卒中 9例。

1.4 血清内分泌检查

泌乳素 (PRL)增高35例,生长激素(GH)增高38例,促肾上腺激素(ACTH)增高1例,激素水平正常11例。

1.5 器械和设备

硬性0°和30°神经内镜(Stroz)及配套的监视系统。蛇牌气动磨钻开放蝶窦及打开鞍底。

1.6 手术方法

全麻插管仰卧 ,头后仰 20°～30°,偏向术者 10°～15°,面部护皮膜粘贴,消毒。用1%强力碘彻底消毒鼻腔;选择入路鼻腔。一般选择右鼻孔入路,如肿瘤生长偏向一侧则选择对侧鼻腔入路。内镜引导下将浸有0.1%肾上腺素和庆大霉素的棉条沿着鼻道填塞至蝶筛隐窝,反复数次,收缩鼻黏膜扩张手术通道。对于中鼻甲肥大者可用双极电凝烧灼,亦可部分切除。0°镜在蝶筛隐窝内找到蝶窦开口,从开口内上缘弧形向下切开鼻中隔根部黏膜形成黏膜瓣并向颞侧推开,折断部分骨性鼻中隔,连同鼻中隔黏膜向对侧推开暴露蝶窦前下壁骨质。在内镜观察下,微型磨钻从蝶窦开口处磨开蝶窦前下壁骨质进入蝶窦,磨除蝶窦分隔,向两侧推开蝶窦黏膜,显露鞍底。置入30°镜观察蝶窦各壁,确认中线及窦内的骨性解剖标志,磨除鞍底直径约1～1.5cm大小显露硬膜。肿瘤较大且向鞍上、鞍旁生长则需尽量打开鞍底以获得更好的视野,更大的操作空间以方便肿瘤切除。细针穿刺确认无出血或脑脊液后,双极电凝烧灼硬膜后“十”字切开,内镜下用垂体瘤钳、刮圈及吸引器分块切除鞍内肿瘤,然后30°镜伸入鞍内,观察瘤腔及其周围结构,两侧海绵窦及鞍上有无残留肿瘤并予以切除,若双侧海绵窦清晰可见且鞍膈塌陷则表明肿瘤切除彻底。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血,无明显脑脊液漏,则鞍底用人工硬膜加生物胶封闭即可。若术中出现脑脊液漏,可取自体脂肪辅以生物胶修补鞍底。鼻黏膜复位,再用碘纺纱条填塞上、中鼻道 ,使得分离的黏膜尽量紧贴蝶窦前壁,下鼻道可不填塞,保持鼻腔通气。术后3～5d拔除纱条。

2 结果

肿瘤全切除67例,大部分切除13例,其中2例巨大腺瘤二期经额下手术。79例病人术后随访3～12个月。术前视力、视野受损患者,术后均有不同程度的改善;62例术前激素水平增高者,术后有不同程度的降低。术后无死亡病例。术后并发症:3例出现脑脊液漏,1例保守治疗 2周后恢复,另2例予腰穿置管脑脊液外引流后恢复;一过性尿崩症14例,予口服醋酸去氨加压素 ,1～2周后均恢复正常尿量。术后头痛,证实为蝶窦内感染3例,其中2例内镜下清理后好转,1例经保守抗炎治疗后好转。1例生长激素型肿瘤嗅觉丧失。垂体功能低下2例,予口服强的松和左旋甲状腺素1月后逐渐好转。本组无颅内感染、高热、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并发症发生。

3 讨论

自1992年 Jankowski[3]首次报道内镜下经蝶垂体瘤切除术以来,随着内镜技术的不断发展和完善,以及术者手术技巧的提高和经验的不断积累,内镜下经蝶手术的优越性体现得更加明显。内镜手术直接利用鼻腔的生理通道开放蝶窦前壁,最大限度的减少了鼻腔结构的损伤,减少了术后鼻腔并发症的出现。是垂体瘤理想的微侵袭治疗手段。Cho等[4]及Koren[5]等报道显示在手术时间、住院时间及并发症的发生率方面内镜组明显低于显微镜组。通过本组病例,我们认为详细的术前评估,精细的术中操作,术后的严密观察,积极治疗,可以降低并发症的发生。

鼻部并发症:鼻腔黏膜的保护对减少术后鼻腔并发症有重要的作用,在肾上腺素盐水棉片收缩黏膜时应耐心,动作轻柔 ,避免不必要黏膜挫伤、出血。如有出血需电凝,烧灼至发白即可。过多的、高功率的烧灼将降低黏膜的修复速度及抵抗力,不利于术后的恢复,患者术后会出现更多的不适。鼻腔的嗅区多集中在上鼻甲以上,鼻中隔附近,术中应尽可能避免损伤该区域,以免造成嗅觉的丧失。

颈内动脉、视神经损伤:本组无损伤病例。首先手术通道建立的方向性很重要,多数情况下蝶窦开口的寻找并不困难,通过打开双侧蝶窦开口内下方的蝶窦前壁进入。在蝶窦开口暴露困难的病例中,如部分有肢端肥大症的生长激素型垂体瘤患者 ,由于鼻腔黏膜增厚,鼻中隔偏曲严重,蝶窦开口暴露困难,则可以在后鼻孔上约 1.5cm、平中鼻甲前缘处,依鼻中隔严格中线进入,磨除骨性鼻中隔进入蝶窦,仔细辨认窦内结构。内镜的优点之一就是能在直视下观察蝶窦内全貌,清晰辨认颈内动脉隆起、视神经隆起等重要标志[6]。鞍底的开放要保持在解剖许可的范围内进行。神经导航的应用将使得手术更加安全、精确、快速[7,8]

脑脊液鼻漏:防止发生脑脊液鼻漏的关键在于术中避免对蛛网膜的损伤,术中刮圈搔刮肿瘤时动作应轻柔,避免取瘤钳的盲夹及过度牵拉。当鞍膈过早塌陷,肿瘤尚未完全切除时,必要时可以使用小棉片填塞、支撑以保护蛛网膜。当发生脑脊液漏时,如漏液速度慢可用明胶海绵填塞鞍内,人工硬膜及生物胶重建鞍底。漏液速度快时,可取大腿脂肪鞍内填塞,并用明胶海绵、人工硬膜及生物胶重建鞍底。术后需重视对镇咳及通便的处理。仍有脑脊液漏时可调整头位观察1～3d,多数能自行停止,否则可行腰穿置管脑脊液外引流。如1～2周后仍无改善,应考虑二次手术修补。

尿崩症、垂体功能低下:尿崩症、垂体功能低下的发生与肿瘤的大小,质地及手术操作等有关。术后出现症状者多因肿瘤较大,质地韧 ,术中切除困难。由于镜头的内置 ,过多粘膜损伤造成的出血可以顺镜杆污染镜头;由于鼻腔宽度的限制,操作有一定的困难;另外,术者始终需一手持镜 ,一手持械,无法双手持械配合操作,因此保持术野的清晰对减少并发症至关重要,术中更需要耐心,避免牵拉过度,出血以压迫为主,尽量减少电凝。注意术前对垂体位置的判断及术中对垂体组织、垂体柄的辨认及保护。术后出现尿崩症,予口服醋酸去氨加压素,1～2周多能恢复,必要时长期服用,同时注意监测电解质。垂体功能低下者,可根据血清激素水平补充强的松和左旋甲状腺素。为避免术后严重并发症的出现,有时肿瘤的适当残留是必要的。

本组蝶窦内感染3例,均发生在早期病例。由于担心发生脑脊液漏,蝶窦内填塞较多明胶海绵与生物胶的混合物,因该混合物吸收困难,蝶窦引流不畅,导致感染,患者出现持续性头痛不适。抗炎治疗效果不佳,2例再次内镜下清理后好转。后期我们蝶窦内不填塞或仅使用明胶海绵填塞,明胶海绵会逐渐吸收或自鼻腔脱落,无蝶窦内感染再发生。

并发症的发生与以下因素有关:肿瘤质地坚韧,肿瘤血供丰富,肿瘤的生长方式,器械不合适,术者操作不熟练、经验少等。内镜下成像的立体感较显微镜差,视轴与镜轴方向的不一致,一手持镜一手操作的手术方式 ,器械、镜械间的相互配合等,都需要术者经过系统地培训,逐渐地调整、适应。随着熟练程度的提高,才能充分发挥内镜在经蝶手术中优势,减少并发症的发生,达到微创的满意效果。

;

[1]彭玉平,漆松涛,张喜安,等.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨 [J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):85-86

[2]Senior BA,Ebert CS,Bednarski KK,et al.Minimally invasive pituitary surgery[J].O Laryngoscope,2008,118(10):1842-1855

[3]Jankowski R,Auque J,Simon C,et al.Endoscopic pituitary tumor surgery[J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202

[4]Cho DY,Liau W R.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol,2002,58:371-375

[5]Koren I,Hadar T,Rappapport ZH,et al.Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery v ersus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors:endonasal complications[J].Laryngoscope,1999,109:1838-1840

[6]胡军民,马廉亭,秦尚振,等.神经内镜下经鼻蝶手术入路的应用解剖研究 [J].中国临床神经外科杂志,2008,13:338-340

[7]Kawamata T,Iseki H,Shibasaki T,et al.Endoscopic augmented reality navigation system for endonasal transsphenoidal surgery to treat pituitary tumors:technical note[J].Neurosurgery,2002,50:1393-1397

[8]Jav er AR,Marglani O,Lee A,et al.Image-guided endoscopic transsphenoidal removal of pituitary tumors[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(4):474-480