血浆置换联合血液透析治疗产后溶血性肾功能衰竭1例的护理

梁碧燕

产后溶血性尿毒症综合征(PHUS)是指在产后，个别发生在孕末期临产前，以急性微血管病性溶血贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征［1］。尽管近年来报道有所增多，但临床中仍较少见，现将我院2011年首次收治的该病例治疗护理措施报道如下。

1 病例资料

病人，女，24岁，因剖宫产术后出血、无尿9 h于2011年4月22日入院。病人为双胎妊娠，怀孕期间血压正常，无心、肺、肾病病史，怀孕期间无不适。2011年4月21日因孕40+周双胎待产在外院行剖宫产，术中娩出一男一女婴，阿氏评分为10分，宫缩乏力，出血量约为500 ml，应用缩宫素50 U及米索前列腺醇0.4 mg，术后仍有阵发性阴道流血，至22日约500 ml，手术4 h结束后仍无尿，血常规提示术前Hb 93 g/L逐渐下降至34 g/L，血小板从255×109/L下降至62×109/L，凝血功能异常，曾一度血压下降至86/53 mmHg，给予输浓缩红细胞2 U及血浆800 ml，纠正贫血及凝血功能，术后9 h尿量100 ml，呼叫我院出诊，转入我院。查体示:神志清，重度贫血貌，BP 132/67 mmHg，P 110 次/min，R 25 次/min，T 37 ℃。肾区叩击痛，双下肢轻度水肿，有少量阴道出血，留置尿管，尿袋无尿液，腹部切口无渗血，实验室检查:Cr 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L，WBC 13.2 × 109/L，Hb 48 g/L，PLT 42 ×109/L，Rtc 12%，外周血涂片见破碎红细胞。肾穿刺及病理检查支持产后溶血性尿毒综合征的诊断。

2 治疗方法及结果

(1)休息、低盐饮食。(2)免疫抑制剂及利尿治疗，如糖皮质激素、甲基强的松龙冲击疗法;微血栓肝素抗凝。(3)血浆置换联合血液透析疗法。置换液包括新鲜冰冻血浆、20%人血蛋白、林格氏液等，每次置换废弃血浆2500～3000 ml，每次进行血浆置换2 h后行血液透析4 h。(4)对症支持治疗，如输注红细胞等。(5)抗菌药物预防控制感染。

于入院当晚立即进行血液透析，同时予以相应对症处理，次日行血液透析加血浆置换治疗。连续治疗4 d后因病人家庭经济原因予隔天加强血液透析治疗，治疗2 d后病人尿量增加，治疗3 d后症状好转，两周后复查血常规Rbc 11.39×109/L，Hb 82 g/L，病人血红蛋白升高，提示溶血停止，治疗有效，24 h尿量1800～2000 ml，第16 d Hb 88 g/L，病人水肿消失，肾功能恢复正常，共住院26 d好转出院。出院后1个月随访肾功能正常。

3 护理措施

3.1 心理护理 PHUS起病急，病情危重，治疗费用高，预后不佳，血浆置换是治疗该病的有效方法之一，但病人和家属对血浆置换知之甚少，多会产生不同程度的紧张、恐惧。根据病人心理特点，我们向病人讲解该病的病因、发病过程，介绍成功的病例，使病人树立治疗信心。对病人家属做好疏导工作，取得家属的理解和配合，并向病人及其家属介绍血浆置换及血液透析的重要性、机制、操作程序和注意事项，使病人积极主动配合治疗。

3.2 血浆置换联合血液透析前的护理 根据病情需要给予心电监护，中心吸氧，监测病人生命体征，检查血常规、凝血四项及生化全项，了解病人病情，遵医嘱确定治疗方案。准备好血浆分离器、血液透析器、管道、新鲜血浆和置换液、AB配方透析液、抗凝剂、抢救药物和物品，掌握治疗参数和机器运转参数，按照治疗需要，在病人股静脉置入双腔导管，以保证治疗的顺利进行。在病人肘正中静脉采用16 F静脉留置针进行穿刺，以保证置换后的细胞成分和置换液能顺利输送至病人体内。

3.3 血浆置换联合血液透析中的护理

3.3.1 密切观察生命体征的变化 每30 min测血压1次，心电监护，观察并记录病人的心率、血压、SpO2、呼吸及液体出入量的变化，如病人出现头晕、出汗、脉速、血压下降，应立即补充白蛋白，加快补液速度，减慢血流速度，延长置换时间。治疗过程中还要注意输入血浆的温度，冰冻的新鲜血浆应充分解冻后才能进行置换，以免引起病人寒冷不适。

3.3.2 观察滤出血浆的颜色 血浆分离器因为制作工艺而受到血流量和跨膜压的限制，如预冲时或置换时血流量或置换量过大，往往会导致破膜。如出现滤出液体颜色逐渐加深或变茶色，并观察到血浆分离器的出液口或膜外有肉眼血丝，可以判断为破膜，应立即停止置换，更换滤器［2］。因此，在预冲分离器时注意不能用止血钳敲打排气，血流量应控制在100～150 ml/min，每小时分离血浆 1000 ml左右［3］。同时观察血流量变化，注意导管有无堵塞，血路管内有无凝血，发现异常，立即处理。观察透析机的运转情况，及时排除故障，确保治疗效果。

3.3.3 并发症的预防及护理 (1)变态反应。进行血浆置换前，常规静脉给予10%葡萄糖酸钙加生理盐水10 ml，预防过敏反应，密切观察病人皮肤情况及主诉，如出现皮肤瘙痒，皮肤有红疹，应立即通知医师，及时处理。(2)低血钙。输入新鲜血浆过多，过快容易导致低钙血症，病人出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，严重者出现心律失常［3］。预防:可在血浆置换前常规静脉滴注10%葡萄酸10 ml，如出现低血钙，给予热敷、按摩或补充钙剂等对症治疗。(3)出血。血浆置换过程中由于血小板破坏、抗凝剂的使用以及疾病本身导致出血。治疗过程应严密观察皮肤黏膜有无出血点，透析置管处切口是否渗血，如有渗血可在导管外、穿刺点处用纱布条缠住导管，外用无菌纺纱团压迫穿刺点处，如还有渗血，可外加沙袋压迫止血。(4)感染。血浆置换是一种特殊的血液净化疗法，必须严格无菌操作，操作人员必须认真洗手，戴口罩和帽子，配置置换液应认真核对、检查和消毒，现配现用。血浆置换后改血液透析治疗，更换透析器时应注意无菌操作，以防感染。

3.3.4 血浆置换联合血液透析后的护理 血浆置换结束后，对股静脉导管进行肝素盐水封管及消毒包扎，双腔管穿刺处局部以无菌敷料覆盖固定，观察穿刺点有无血液渗出，避免局部出血及感染，认真填写置换记录。送回病房时应与病房护士做好床头交接班，继续密切观察其病情变化，注意有无出血倾向、发热、过敏反应，定期复查各项生化检验，认真记录24 h尿量和生命体征的变化，以便制订下一步治疗方案。

4 讨论

目前认为，产后溶血性尿毒综合征经积极治疗后，预后差，常因肾功能衰竭需进行慢性透析或死亡，仅少数能够恢复。该综合征病因不明，可能与病毒感染、恶性肿瘤、妊娠有关，血浆置换是通过有效的分离和置换的方法，迅速地选择性从循环血液中去除病理性的血浆和血浆中的某些致病因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原等，同时补充机体所需物质，而单纯的血浆置换易出现低钠血症、低钙血症等电解质紊乱以及胶体渗透压下降，这又会加剧内环境紊乱，加重脑水肿，血液透析利用半透膜弥散原理，清除小分子物质，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，弥补了血浆置换的不足和副作用［4］。我们体会是:(1)早期进行血浆置换联合血液透析是治疗成功的关键。本例虽然 Cr仅 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L未达到透析指征，但已少尿32 h，我们及时给予血透析加血浆置换治疗，使肾功能很快恢复，少尿期缩短，使肾脏及全身器官并发症减少，利干原发病治疗。(2)针对原发病反复少量输血，可及时纠正贫血，增加机体免疫力，改善症状。(3)在整个护理过程中需了解和满足病人的心理需求，取得其理解与配合，高度的责任心，谨慎的工作态度，熟练的操作技能，丰富的临床经验，敏锐的洞察力，可及时发现问题，迅速采取措施，有效防治并发症，是治疗顺利进行的保证。

［1］周佩芳，张 帆.改良法二次膜式血浆置换术治疗重症肌无力的护理9 例［J］.实用护理杂志，2002，18(11):11.

［2］曹立云.1例产后溶血性尿毒症综合征病人行血浆置换治疗的护理［J］.现代护理，2007，13(24):2336 －2337.

［3］文艳秋主编.实用血液净化护理培训教程［M］.北京:人民卫生出版社，2010:35.

［4］杨晓梅，王 革主编.血液透析中心培训手册［M］.北京:人民卫生出版社，2010:141.