老年肺癌患者术后并发肺栓塞的原因分析与护理

朱晓红 杨 莘

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和(或)其分支所引起的以肺循环障碍为主的临床病理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，但临床上以肺血栓栓塞最常见，PE的发病率和病死率较高［1］。在西方国家，普通人群肺栓塞年发病率是1‰～3‰，而恶性肿瘤患者的发病率增加了4倍［2］。肺栓塞是导致肿瘤死亡的重要原因，仅次于恶性肿瘤本身［3］。老年肺癌患者行开胸手术后，体质虚弱，切口疼痛，不愿活动，长时间卧床，血液循环缓慢，极易发生静脉血栓，当突然活动或过度用力时栓子容易脱落而发生肺栓塞。因此，老年肺癌患者开胸术后肺栓塞是致命性的并发症，只有正确认识、采取积极有效的预防措施，才可以有效地减少其发生，这是开胸术后围手术期护理的重要内容之一。

1 临床资料

选择2007年12月～2010年12月我科老年肺癌行开胸手术患者598例，男425例，女173例。行肺叶切除术443例，全肺切除术89例，袖状肺叶切除术66例。发生肺栓塞9例，占1.51%。男6例，女3例。年龄61～80岁，平均72.6岁。腺癌5例，鳞癌3例，小细胞未分化癌1例。死亡4例，占0.67%。其中7例患者血栓来源于下肢静脉，2例来源于中心静脉置管。结合我科老年肺癌患者术后肺栓塞的发生情况，总结分析其发生原因及预防措施。

2 原因分析

2.1 恶性肿瘤 恶性肿瘤使患者PE的发生风险增加了7倍，尤其是恶性血液病者，其次是肺癌和胃肠道恶性肿瘤者［4］。15%的恶性肿瘤患者会发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而19% ～30%的DVT患者同时伴有恶性肿瘤［5］。约90%恶性肿瘤患者凝血功能异常，表现为纤维蛋白降解产物增加，血小板增多，血小板聚集功能亢进等。而肿瘤组织又能分泌促凝物质，使机体处于高凝状态导致DVT。因此，肿瘤患者PE的发生率明显增加。

2.2 深静脉血栓 血流缓慢、血液高凝状态及血管内膜的损伤是深静脉血栓形成的三大危险因素。文献报道［6］，75% ～90%的患者的栓子来源于下肢静脉血栓的脱落，说明PE的栓子主要来自于深静脉系统。本组术后发生肺栓塞的9例患者均由于深静脉血栓所致。

2.3 合并症 术前有高血压或术后疼痛引起血压升高，或患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改变，血液黏稠，血小板与白细胞黏附性增高［7］，血流缓慢，均易发生下肢静脉血栓。本组患者中有高血压病史9例，高血脂8例，糖尿病7例，有COPD史8例，合并心房颤动5例，冠心病6例。

2.4 高龄、活动减少 随着年龄的增长，免疫系统功能下降，血管粥样硬化、内皮损伤等都是导致深静脉血栓形成的主要原因［7］，术后长期卧床患者局部血流缓慢，甚至淤滞，促进血栓形成;血流速率低，影响了被激活的凝血因子及血栓本身的清除，处于低流率状态，则增加血液黏稠度［7］，因此年老、体弱、肥胖的肺癌患者，术后长期卧床，发生PE的几率明显升高。本组均为老年患者，7例较为肥胖，卧床时间较长。

2.5 手术损伤 恶性肿瘤患者手术后形成栓塞的风险与行同样手术的非肿瘤患者相比，增加了1倍［8］。手术对局部组织及血管的损伤，促使炎症活性物质释放，促进炎症反应及凝血因子活性，进而增加凝血倾向;而且手术损伤使凝血系统失衡，血液出现高凝状态;开胸手术因麻醉时间长，且术后疼痛明显易造成患者被动体位，影响血液循环，静脉血液淤滞，易发生深静脉血栓。手术后不恰当的使用止血药物会使凝血功能亢进，也增加了血栓形成的风险。

2.6 中心静脉置管 导管是形成血栓的危险因素。这些导管表面可以激活血小板和蛋白酶、凝血因子Ⅻ和Ⅹ。中心静脉导管周围易附着细菌，革兰氏阴性细菌可以释放内毒素，革兰氏阳性细菌可以释放细菌黏多糖，这些物质可以激活凝血因子Ⅻ，促进血小板释放，引起内皮细胞组织坏死，诱发血栓形成。本组患者中有5例为中心静脉置管。

3 护理

3.1 术前宣教 护士向患者及家属讲解PE的危险性和预防措施的重要性，使患者术后能更好的配合。根据其认知程度，护士教会患者肢体活动的方法，避免发生血栓。对既往有血栓栓塞史、静脉曲张、骨盆或下肢外伤史、心肺疾病和肾病等的患者，护士要高度警惕患者有发生肺栓塞的危险;尤其对年龄≥60岁、吸烟、肥胖、卧床时间长、应用雌激素治疗等患者，都提前采取护理措施。术后预防使用弹力袜或抗血栓压力泵，改善腿部血液循环，有助于下肢血液回流，从而防止下肢血栓形成。必要时可遵医嘱给予抗凝治疗。

3.2 活动指导 手术后48 h内易形成血栓，患者在卧床时要尽早接受有规律的肢体活动可预防其发生。手术全麻清醒后，指导患者从手指、手腕、足趾的关节开始主动活动，4～6 h后指导患者开始进行下肢的屈、伸、抬等运动，每2～4 h 1次，3～5 min/次。对年老体弱者嘱其做深呼吸运动，采取被动活动，按摩患者四肢肌肉，由下至上沿静脉血液方向按压［9］，以促进静脉回流。鼓励或帮助患者做足趾的背屈及跖屈运动，每2 h 1次，每次10 min;下肢屈腿抬臀运动，每2 h 1次，每次10 min。24 h后根据患者情况可逐步增加活动时间及强度以患者耐受为宜，鼓励患者早下床活动，并指导患者进行肩关节锻炼，如术侧手臂上举，手指爬墙，肩关节旋转等。

3.3 认真观察，防止误诊 由于肺部疾病引起呼吸道分泌物增多，手术和气管插管的刺激使分泌物进一步增多，而术后体质虚弱、咳痰无力及切口疼痛影响排痰，易造成术后肺部感染、肺不张而引起呼吸困难，易与肺栓塞引发的呼吸困难发生混淆而误诊。因此，护士应密切观察患者病情变化，如突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、血痰、大汗、心跳呼吸增快，甚至晕厥和休克，要高度警惕发生肺栓塞的可能，应立即使患者平卧，给予氧气吸入，并报告医师，急行心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图等检查，明确诊断，及时治疗。另外，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，护士要加强对下肢的评估。常用的评估方法为6 P方法，即评估下肢有无疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、变冷(poikilo thermia)、感觉异常(paresthesia)、无脉搏(pulselessness)等，当这些症状出现时提示下肢静脉血栓形成［10］。

3.4 保持大便通畅 用力排便易使栓子脱落，造成肺栓塞［9］。本组有5例肺栓塞是在用力排便时发生。术后应指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维、低脂易消化饮食，多吃蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通畅，勿用力排便。对有习惯性便秘的患者使用缓泻剂，如口服麻仁润肠丸或番泻叶代茶饮;对大便干燥者，可使用开塞露，必要时给予灌肠。嘱长期卧床的老年患者术后第1次排便应在床边进行，且必须有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以免发生肺栓塞。

3.5 预防性抗凝治疗 预防下肢静脉血栓的首选药物是低分子肝素钙，口服阿司匹林也可预防下肢静脉血栓的发生［11］。因肿瘤患者血液处于高凝状态，我科目前对于老年患者，术后常规应用小剂量低分子肝素钙抗凝治疗5～7 d。有文献表明［12］低分子肝素钙(LMWH)的抗凝疗效优于普通肝素，可降低复发率和大出血的发生率，且还有抑制肿瘤生长、浸润、转移和肿瘤血管生成等作用。LMWH的抗凝作用强，很少引起出血，不需监测凝血酶原时间，在预防DVT上已取得了较好的效果。

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