食管癌、贲门癌术后并发心房颤动的原因分析及护理

赵春芳 陆 云

心房颤动(auricular fibrillation，AF)是食管癌、贲门癌术后常见的一种并发症，在胸部手术后其发生率为20%[1]，是由心房电生理紊乱或心房空间电生理不均一性造成[2]。2010年1月～2011年5月，我院实施食管癌、贲门癌手术245例，其中42例术后发生AF，经精心治疗和护理，均康复出院，现报道如下。

1 临床资料

本组患者42例，男29例，女13例。年龄65～86岁，平均69.3岁。其中食管癌术后28例，贲门癌术后14例。本组患者发生AF的时间分别为:术后第1 d 15例(35.71%)，术后第2 d 18 例(42.86%)，术后第3 d 6 例(14.29%)，3 d 后发生3例(7.14%)。AF发作时的临床症状主要有胸闷、胸痛、心悸、憋气、头晕等。体征主要有心室率大于100次/min、心功能不全、左房增大等。

2 结果

本组AF患者经合理应用镇静剂及速尿有1例转窦性心律;3例经电转复转为窦性心律;38例应用抗心律失常药物如洋地黄制剂、胺碘酮、心律平、β受体阻滞剂后恢复成窦性心率。AF持续时间不超过1周，36例在48 h内转为窦性心律。

3 原因分析

3.1 高龄 高龄是术后并发AF的高危因素之一[3]。本组患者均大于60岁，因年龄的增加，心房结构发生变化，如心房扩大，纤维增生，肌肉萎缩，窦房结纤维和脂肪组织增多。这些变化使心房的除极、传导速度和冲动扩散异常而易于形成折返性心律失常[4]。

3.2 手术方式 食管癌、贲门癌手术创伤大、手术持续时间长，手术操作对心脏的直接刺激及术后植物神经功能失调，均可导致AF的发生。食管癌根治颈部吻合AF的发生率明显高于弓下吻合，因颈部吻合较弓下吻合手术创伤大，心肺受到挤压、扭曲，迷走神经的高位切除使得心交感神经兴奋，致机体应激反应增强，代谢率增加耗氧量增大。

3.3 低氧血症 因手术改变了胸廓的生理结构，使胸廓顺应性差，术后组织的耗氧量增加，易造成缺氧。术后患者因体虚多出现咳痰无力，甚至并发肺部感染，致使CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔内压力改变明显，跨壁压影响心脏舒缩运动，增加心脏负担，引起AF。

3.4 水电解质紊乱 术后患者禁食时间较长，肠内营养和肠外营养易导致水电解质紊乱。低血钾和低血镁被认为是术后发生心房颤动的重要因素[5]。低镁血症时钠离子内流增加可引起心房后除极，诱发心房颤动;低钾血症可使心肌细胞的兴奋性增加，传导减慢，引起心房颤动等心律失常的发生[6]。

3.5 其他 术前心电图异常者较正常者术后心房颤动发生率高[7];术前有心血管疾病者，因心脏储备功能较低，对手术的耐受性下降，增加了术后并发房颤的几率明显增高。术前高血压患者因其左心室肥厚也增加了术后并发心房颤动的几率;术中低血压与术后房颤呈正相关[8]。术后疼痛、高热增加心肌的耗氧量，应激性激素分泌等都可诱发术后AF。

4 护理

4.1 心电监护 (1)术前对心电图异常者采取积极的治疗措施，术后患者常规持续心电监护48～72 h，了解Q－T间期变化，密切观察心电图中P波和QRS波的形态和时限并及时记录。(2)对高龄、术前心电图异常的患者重点监护，适当延长监护时间。(3)监护过程中如发现窦性心动过速、频发房性期前收缩或短暂性心房扑动等异常心电图时，及时报告医师采取预防性处理。

4.2 一般护理 (1)术中麻醉要平稳，充分给氧，手术操作要轻柔，尽量减轻对肺门的牵拉对心脏的挤压。(2)术后要常规面罩或鼻导管吸氧3～5 d。(3)术后观察患者的心率、呼吸、血压的变化。注意患者有无头晕、乏力、血压下降等症状。(4)协助患者尽早床上活动，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，促进排痰，行雾化吸入，预防肺部并发症。(5)保持胃肠减压持续负压状态，预防胃膨胀后压迫心脏引起AF。(6)及时纠正电解质紊乱，监测血清钾的变化，如一旦发生血清钾低于3.5 mmol/L，即要遵医嘱及时补钾，维持血清钾浓度在4.0～5.0 mmol/L水平。

4.3 有效缓解术后疼痛 因术后创伤大，很多患者术后疼痛明显，要及时评估患者疼痛的程度，及时采取止痛措施，使患者做到无痛或疼痛最轻，降低体耗，抑制交感神经兴奋。

4.4 用药护理 房颤患者用药为抗心律失常、扩血管、抗凝、营养心肌及改善心肌循环和利尿药物等。在用药过程中，不但要掌握这些药物的作用、不良反应及用药注意事项，还要注意与基础性疾病用药的冲突，如糖尿病患者尽量不用含糖液体。用药尽量选择中心静脉，单独一路补液，选择周围血管时要注意有无静脉炎的发生，根据患者的心电图特征调节补液的速度和量，使用输液泵匀速、精确给药，减少不良反应的发生。

4.5 心理护理 有研究[9]表明，房颤患者的心理特点主要表现为恐惧、焦虑、药物依赖、情绪不稳定等。患者自身身体不适和对疾病预后的担心，患者往往出现恐惧、焦虑。长时间的药物治疗增加了患者的心理负担，使患者身体产生应激反应，从而影响药物疗效。详细向患者做好AF相关知识的宣教，针对用药详细向患者讲述其作用和可能出现的一些临床反应，争取患者配合。护理过程中，在重视患者的症状和体征的同时，还应对患者的心理状况进行研究和分析，及时给予心理干预和疏导，尽力解除患者的心理压力，帮助患者较好地应对疾病过程中出现的各种心理社会问题，增强适应能力。

5 讨论

随着患者的高龄化及手术指征的放宽，胸外科术后并发心房颤动呈上升态势，本组病例中，食管癌术后并发AF的发生率为11.43%，贲门癌术后并发AF的发生率为5.71%。术后发生AF，使得心房收缩功能严重下降，心脏排血量减少约1/3，心排出量的减少必然会影响到吻合口血运，对吻合口愈合不利[10]。术后并发AF不仅影响患者的康复还增加了患者的住院时间，医护人员在术前应做充分准备，积极治疗呼吸道疾病及基础疾病，增强机体抵抗力。术后采取有效治疗措施，预防AF的发生，有效观察患者病情，做到早发现、早治疗，综合提高患者的治疗效果。

[1]苏鸿熙主编.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社，1996:698－712.

[2]Allessie MA，Boyden PA，Camn AJ，et al.Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation[J].Circulation，2001，103(5):769 －777.

[3]周勇安，王云杰，程庆书，等.肺切除术后并发房颤32例分析[J].第四军医大学学报，2002，23(14):1333 －1334.

[4]刘颖真，肖庆隆，许 波，等.胸部肿瘤患者围手术期血气监测及临床意义[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10:220 －222.

[5]郭 岩，胡盛寿，吴清玉，等.冠状动脉旁路移植术后心房颤动的相关因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001，16(3):150.

[6]黄 芳，杨 兵，崔红玲.开胸术后患者并发症心房颤动的护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(20):4935 －4936.

[7]于海荣.食管癌术后并发心房颤的原因分析及护理措施[J].护理实践与研究，2010，7(20):57 －58.

[8]李 飞，张荣庆，贾国良，等.缓激肽对缺血－再灌注兔心肌能量代谢的延迟性作用[J].第四军医大学学报，2001，22(21):1943－1945.

[9]刘玉玲，石 霞，杨秀华，等.对脑卒中患者制定和实施出院计划的探讨[J].医学创新研究，2008，5(9):103.

[10]Vaporiciyan AA，Correa AM，Rice DC，et al.Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery:analysis of 2588 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):779 －786.