内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的护理

李 琴

随着内镜技术的飞速发展及内镜设备的日新月异，越来越多的骨肠道疾病被发现、认识，内镜下微创治疗手术也得到长足进步[1]。内镜下黏膜切除术(EMR)已成为一种切除早期胃癌及胃癌癌前病变的一种标准微创手段。但有资料显示EMR切除后局部复发率高，因此，研究和改进内镜下的EMR术以降低肿瘤残留和复发极为必要。内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和较大的良性病变的新技术，可明显降低肿瘤的残留与复发率。经过近几年的发展，ESD技术已成为一种治疗早期胃癌的新手段。我科自2008年1～12月对45例早期胃癌患者行内镜下黏膜剥离术，取得了良好治疗效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者45例，男31例，女14例。年龄32～75岁。术前经超声内镜检查及病理检查诊断为胃早癌。

1.2 方法 内镜下确定病灶范围、大小、浸润深度，先用氩气刀在病变周围2～5 mm处标记，再将0.1%盐酸肾上腺素1 ml+0.4%靛胭脂2 ml+生理盐水100 ml混合液注射于黏膜下层，可以重复注射直至病变四周完全隆起并与黏膜分离，切开病变外侧缘黏膜，剥离病变，在剥离过程中多次黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，以降低穿孔几率，最后整片完整病变切除。切除完毕，用三爪钳将病变黏膜整片取出，回收送病理检查。

1.3 结果 45例患者经ESD术，一次性剥离成功率100%，其中5例发生术中出血，3例发生穿孔，经积极治疗和护理未发生迟发性出血及穿孔。5例出血患者采用术中钛夹缝合止血、氩气刀凝固止血及热活检钳凝夹止血等措施。3例穿孔患者采用术中金属钛夹夹闭缝合的方法，术后经胃肠减压、半卧位、禁食，遵医嘱给予抗感染等对症支持治疗，术后1～2周康复出院，其余37例无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理 (1)签署手术同意书。对患者进行术前访视，以了解其病情，包括既往史及治疗情况。嘱患者将既往内镜检查结果带来以了解情况，掌握黏膜整片切除术的适应证及禁忌证。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，取得同意后，签署手术同意书，以有效地防范医疗纠纷。(2)患者准备。术前完善血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查。了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林及抗血小板凝集药物，应停用7～10 d后方可行ESD术。患者禁食10 h，禁饮8 h。

2.2 心理护理 患者对ESD不了解，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症产生顾虑。患者更多是担心内科治疗能否彻底清除病灶及病理性质如何，又担心自己能否耐受手术而产生恐惧、紧张、焦虑等负性心理[2]，因此，要详细向患者及家属解释ESD的方法、目的、效果、有关的并发症及术前术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，消除疑虑，取得配合。同时可请治疗成功的患者介绍亲身感受，帮助患者消除恐惧、紧张心理，以良好的情绪接受治疗。

2.3 术中配合 协助患者取左侧屈膝卧位，解开衣领扣，放松裤带，于嘴角下垫弯盘及治疗巾，嘱患者咬住牙垫，并用胶布固定好，给予吸氧、心电监护、缓慢静脉注射丙泊酚，待患者意识消失，全身肌肉松弛后协助医师开始插管，边行ESD边观察。本组5例患者术中发生出血，立即行钛夹缝合止血、氩气刀凝固止血及热活检钳凝夹止血等措施。3例患者出现明显痛苦样表情，血压饱和度下降明显，即果断配合医师行金属钛夹夹闭治疗，置胃管，及时排除胃肠减压器内气体等处理。术毕取下牙垫，继续观察患者意识、瞳孔、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化并做好术中详细护理记录，待患者病情平稳并完全清醒后护送至病房，与病房护士详细交接患者术中情况。

2.4 术后护理

2.4.1 饮食护理 患者禁食2～3 d，有并发症者酌情延长，如无腹痛及便血等症状，可于48 h后进温凉流质饮食，3 d后给予半流质，逐步过渡到软食，嘱患者培养良好的饮食习惯，少食多餐，避免暴饮暴食，禁食粗糙、辛辣刺激性食物。

2.4.2 一般生活指导 嘱患者绝对卧床休息24 h，手术过程中有出血的患者，需要适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，2周内避免重体力活动，协助家属做好患者的生活护理。护士要耐心反复宣教术后1周内卧床休息与疾病康复的重要性，卧床休息可减少机体能量的消耗，有利于体能的恢复。为保证患者的休息和睡眠，治疗和护理工作应有计划地集中进行。

2.4.3 输液管理 术后及时给予静脉输液，应用质子泵抑制药等制酸止血药，密切观察药物疗效和不良反应，必要时应用抗菌药物3 d。严格遵医嘱及时、准确地补充血容量。加强观察用药期间静脉穿刺部位，以防药液渗出致静脉炎、局部皮肤坏死，如发现渗出立即更换输液穿刺点。

2.5 并发症的观察及护理 有文献报道[3－6]，ESD中出血占6% ～15%，穿孔占5% ～30%。ESD治疗后出血多发生在2周内，需严密观察生命体征变化，观察有无呕血和黑便，如出血量少，可遵医嘱给予药物止血，如凝血酶、冰肾盐水口服，生长抑素、止血酸静脉滴注等。如出血量大，积极配合医师行内镜下止血。穿孔是最严重的并发症，可发生在术中或术后数天，术中立即发现的穿孔能使用内镜下钳夹术、胃肠减压等非手术治疗，大的穿孔则需要立即行手术治疗。护理时要重视患者的主诉，动态观察患者的腹部体征，必要时行腹部平片检查，及时发现穿孔和正确处理是取得良好效果的关键。本组患者均未发生迟发性出血及穿孔。

2.6 健康宣教 嘱患者注意休息，2周内避免重体力活动，饮食应清淡、易消化、少油腻，避免粗糙刺激性食物为主。少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食，禁烟酒。院外遵医嘱服用制酸剂和胃黏膜保护剂。教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如腹痛、呕血或便血，立即卧床、减少身体活动，就近医院就诊。嘱其术后第6个月和第12个月回院复查内镜1次，以后5年内每年内镜随访加活检1次，观察复发情况，再依据病情决定下次复查时间。

3 小结

随着内镜技术水平的不断发展，ESD逐渐成为多种消化道病变的首选治疗手段，它具有创伤小、费用低、住院时间短等优点。ESD能一次性完整切除病变部位，切除深度可包含黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层，但ESD仍是一项高难度的介入治疗手段，因此，做好患者术前、术中、术后的护理，特别是术中与手术医师娴熟的配合，对并发症的预防和预后有着重要作用。

[1]董海燕，王玉龙，贾欣永，等.超声小探头联合内镜黏膜切除术诊治胃肠道类癌效果观察[J].中华肿瘤防治杂志，2011，18(5):380－381.

[2]赵丽霞，张永红，王 萍，等.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2010，45(9):810 －811.

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