儿童脑包虫摘除术的护理配合

张秀华 王惠琴 邵丽 刘丽

（新疆医科大学第一附属医院中心手术室，新疆 乌鲁木齐830011）

包虫病又称棘球蚴病，是由棘球蚴属绦虫寄生于人体或宿主动物体内而引起的人兽共患寄生虫病，常累及肝、肺、心、肾等部位，颅内少见，约占全身包虫病的1%左右［1］。脑包虫病分为泡状棘球蚴和细粒棘球蚴病两类，前者多为继发性，多见于成人，后者多为原发性，多见于儿童。由于儿童颅骨的骨缝未完全闭合骨化，颅腔容积可塑性大，如未能早期确诊治疗，包虫囊肿则会进行性生长成巨大型。主要临床表现为头痛等颅内高压症状，部分病人早期可出现神经功能障碍。我院通过对30例儿童脑包虫病实施有效护理，严密隔离措施和应急准备，有效防止了包虫的播散和种植，避免了手术并发症和意外的发生，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院1982～2011年手术治疗儿童脑包虫30例，男21例，女9例。其中哈萨克族12例、汉族8例、维吾尔族6例和蒙古族4例。患儿年龄4～18岁，平均年龄11岁，均来自牧区，有羊或犬接触史。合并肝包虫7例，合并肺包虫1例。颅内多发包虫3例；包虫术中破裂1例，导致过敏性休克而死亡；穿刺治疗的脑包虫1例，8个月后复发死亡。

1.2 手术方法 根据病史、临床表现及影像学检查、包虫皮肤实验，均拟诊为脑包虫病，采用手术治疗。手术使用显微镜，切口及骨瓣应大于实际测知的包虫直径，操作要轻柔，防止囊壁破裂，以免造成播散。除靠近皮层浅表部位与硬膜轻度粘连外，绝大部分与脑组织分界清楚，无粘连。用浸有10%～20%氯化钠溶液的棉片沿囊壁四周分离，采用Dowling’s技术即脑组织间注入生理盐水，将头部置于低位，使囊壁靠自身重力脱出。巨大囊肿且囊壁较薄者，为了防止囊壁破裂头节播散，可先保护好周围正常脑组织，用空针抽出囊液，然后注入10%～20%氯化钠，再用生理盐水反复冲洗吸净，再摘除囊壁。

1.3 结果 其中39个包虫囊采用Dowling’s技术切除。并发多脏器包虫患儿术后均接受阿苯达唑治疗，除了1例患儿残留视力障碍及视野缺损外，其余患者恢复良好。所有患者随访2个月～20年，8例并发多脏器包虫，2例复发。手术后所有头痛症状消失，神经功能得到改善。

2 护理配合

2.1 术前访视 术前巡回护士进行访视，阅读病历，评估患儿一般情况。对少数民族患者，通过翻译与患儿和家属进行沟通交流。多数患儿来自农牧区，密切接触犬羊，其家属医疗知识缺乏，文化层次低，对本病的防治知识缺乏了解。介绍手术成功病例，减轻患儿及家属对手术的恐惧心理，介绍手术及麻醉注意事项和手术室环境等，做好术前准备。

2.2 术前准备 准备一次性无菌敷料包、手术衣、中单、开颅器械包、显微器械、包虫特用棉片、吸引器2套及10%～20% 氯化钠溶液等。抗过敏性休克的急救药物如盐酸肾上腺素、地塞米松、氢化可的松，医护人员防护眼镜。术前应与手术、麻醉医生交流，全面了解患儿情况，有无潜在的疾患以及术中体位摆放方法等。根据需要，备好体位用物，备抗压凝胶垫、棉垫、棉花、软枕、约束带等。

2.3 巡回护士护理配合

2.3.1 建立静脉通路 入室用22～24号留置针在上肢建立静脉通路，巡回护士备好吸引器，连接好吸痰管，固定在头侧，协助麻醉医师进行全麻诱导和气管插管。再选择较粗静脉，用18～20号留置针穿刺，固定牢固，保持输液畅通，以保证患儿的有效循环血量，并利于突发过敏性休克或大出血的抢救。留置导尿，置入肛温探头。感染是最常见的术后并发症，抗生素在围手术期的正确预防性应用，有助于减少手术部位感染［2］。遵医嘱术前30min静脉输入抗生素，记录出入量。

2.3.2 加强保温措施 患儿术中易发生低体温，需采取保温措施。术前手术床放置变温毯，加热至36.5～38℃，调节室温至25℃，湿度50%～60%。肢体用棉垫包裹，身体用棉被覆盖，输液和作为杀死包虫头节剂的10%～20%氯化钠溶液加温至37℃，预防发生低体温。

2.3.3 体位护理 根据手术部位选择体位，安置手术体位需保证患儿循环功能和呼吸道通畅，充分暴露术野。动作轻柔，铺单平整，约束带固定松紧适宜，内衬棉垫。骨隆突处注意保护，四肢需用约束带时，用脱脂棉包裹好肢体。肢体处于功能位置，避免神经损伤。放置头圈应注意保护眼球，避免眼球受压。体位安置后，检查各管道是否通畅以及电极板粘贴等情况。当加压注水至脑表面时，使囊壁靠自身重力脱出，巡回护士将手术床头部调低15°～20°，注意手术床调节速度宜慢。

2.3.4 防止皮肤黏膜损伤 术前眼药膏涂眼裂处，纱布将眼睛完全遮盖，防止消毒液进入眼内。耳内塞入棉球，注意保护耳廓。患儿皮肤细嫩，应预防皮肤压疮。平卧位时肩部至手臂下和骶尾部垫厚度适宜的棉垫，腘窝及足跟下分别放置柱状棉垫和专用凝胶足跟垫。特别是在侧卧位、俯卧位时，头面部皮肤与床面保持最大接触面，防止点面接触，以保护患儿额部和颧骨处。术中提醒医生减轻手部力量，特别是开颅钻时，应固定头部，而非按压头部。

2.3.5 观察生命体征，加强液体管理 手术开始后，遵医嘱静脉滴入20%甘露醇，降低硬脑膜张力，遵医嘱在开颅前给予地塞米松预防过敏。术中严密观察患儿血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳等变化。包虫内囊摘除后血压会骤降，此时应快速输血输液，必要时用升压药。注意控制患儿输液输血速度，输液速度过快和短时间内输入液体过多，容易引起小儿急性肺水肿、心力衰竭，甚至危及患儿生命。

2.4 器械护士配合

2.4.1 建立完善的无蚴隔离技术及操作规程 手术成败的关键在于手术时不使囊液外漏而污染术野。严格执行无菌操作原则和隔离技术。强化“无蚴观念”，从根本上降低或杜绝原头蚴的医源性播散、种植，进一步提高包虫病患者的生存质量。术者暴露包虫囊肿之前，在手术切口至手术托盘之间区域，铺盖双层中单，其上摆放用于穿刺包虫囊的专用器械：弯盘、卵圆钳、特制穿刺管，将被囊液污染的器械按污染物品放置，备浸有10%～20%氯化钠溶液的纱布块以保护切口，10%～20%氯化钠棉片保护周围脑组织。分离过程中应用显微镜，避免囊壁破裂造成包虫种植扩散或过敏性休克等严重并发症的发生。严格监督手术人员操作，注意保护术野，防止污染，严禁将取包虫所用的器械与其他器械混用、混放。

2.4.2 手术配合要点 分离包虫囊壁时，洗手护士要密切观察，及时迅速地传递手术需用物品。更换小号吸引器头，防止吸力过大而吸破包虫囊内膜。在包虫囊肿附近进行分离时，应将电凝电刀调整到最小程度，防止击破包虫囊壁，致囊液外溢。分离包囊外壁至包虫最大径时，护士速将吸有生理盐水的冲洗器或注射器递予术者，同时将生理盐水注入包虫囊与脑组织之间，包虫囊依靠水的飘浮作用浮出脑表面。包虫浮出脑表面时，护士用衬有纱垫的弯盘将包虫接住，包虫囊大时，撑开一次性无菌塑料袋放入。包虫囊处理完毕后，将所有污染物品放于台下指定污染区域。手术人员更换手术衣、手套，更换新的吸引器头、电刀和器械。检查有无出血，依次关闭残腔，严密缝合硬膜，骨瓣放回原位固定。

2.5 术后护理

2.5.1 术毕手术人员在手术间内脱下手术衣和手套，去掉鞋套，方可出手术室。一次性敷料焚烧处理，器械按标准预防处理，常规清洗消毒机处理后，高压灭菌，将吸引器瓶内液体与0.1%含氯消毒液搅拌均匀，放置30min后倒入专用下水道。

2.5.2 术后随访 术后2～3d巡回护士入病房了解患儿恢复情况和切口愈合程度，嘱患儿及家属应养成良好的饮食卫生习惯，接触牲畜后即洗手，肉食煮熟后食用，生食与熟食分开，定期复查。

3 体会

术中避免医护人员职业暴露。洗手护士传递手术刀和注射器时，宜放在弯盘内传递，避免损伤自己或他人。手术人员应戴防护眼镜，防止包虫囊液溅入眼内。

侧俯卧位在手术过程中头部受力点主要集中在额部及颧部。手术使用显微镜，手术时间较长，急性压疮发生率较高。利用高分子聚氨酯凝胶头圈，根据患儿头颅大小塑形成与其头颅相符合的形状，眼睛及耳朵不承受压力，全麻气管插管位于“C”形凝胶头圈缺口处，可防止术中气管插管扭曲打折，增加麻醉安全性。

巡回护士应严密观察患儿生命体征，若术中囊液外溢，因囊液具有很强的抗原性，可能发生严重的过敏性休克［3－4］，应做好过敏性休克的抢救准备。术中确保吸引器性能完好。充分的器械物品准备，细致的病情观察和密切的术中护理配合，特别是控制性低血压、降低颅内压期间，准确及时地观察与监护及采取各种有效手术护理措施，对减少术中并发症发生，保证手术成功具有十分重要的作用。

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：938－939.

［2］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防性应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1594－1596.

［3］ Thameur H，Abdelmoula S，Cheniks，et al.Caridiopericardicysts［J］.World J Surg，2001，25（1）：5867.

［4］ Jerbi S，Kortas C，Pammark S，et al.Cardiopericardial hydatid Cyst.Report of 19cases［J］.Tunis Med，2004，82（Suppl 1）：152－157.