关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位术后的护理

刘颖 张爽

（北京积水潭医院运动损伤病房，北京100035）

关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位术后的护理

刘颖 张爽

（北京积水潭医院运动损伤病房，北京100035）

目的 探讨关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的康复护理。方法 对20例关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的患者实施系统护理，教会、指导、协助患者进行规范、系统的康复训练，做好心理护理、出院指导、术后访视。结果20例关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的患者均获得随访，ASES评分（97.9±6.1）分，Constant－Murley评分（98.6±1.8）分，主观满意度（4.9±0.1）分。术后12个月患肢平均主动前屈上举为（166.1±15）°，平均主动体侧外旋为（59.6±14.3）°，平均外展90°。所有病例术前症状消失，肩关节稳定性明显改善，关节活动度正常。结论 采用关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的手术方法并予以系统、规范的护理，对病人术前术后起到重要的作用，提高了病人的满意度，有利于康复。

关节镜 喙锁韧带 肩锁关节 护理

Arthroscopy Coracoclavicular ligament Acromioclavicular joint Nursing

肩锁关节脱位多见于青壮年，一般认为系首次肩关节前脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未得到适当的修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的暴力或日常生活中某些动作，如上肢外展外旋及后伸的动作、穿衣、举臂等，即可发生肩锁关节脱位［1］。手术治疗的方法很多，通常以螺钉、张力带内固定结合韧带修复，可收到一定疗效，但相当一部分遗留肩关节功能障碍，出现针孔感染、创伤性关节炎、关节僵硬及螺钉在喙突上固定位置不良、松动脱出、脱位等并发症［2］。采用关节镜下喙锁韧带重建肩锁关节脱位手术可避免这些问题。我院2010年11月～2011年12月采用关节镜下喙锁韧带重建肩锁关节脱位手术方式对20例肩锁关节脱位患者进行治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例；年龄20～65（平均31±14）岁，其中13例为运动损伤，5例为车祸，2例为打击伤。受伤距手术时间（15±7）d，均无合并伤。术前诊断为肩锁关节脱位，均需手术治疗。

1.2 手术方法 麻醉成功后，病人半坐卧位，常规消毒铺单。建立后方入路，探查盂肱关节，未见明显异常，肩盂前下方未见骨缺损。依次建立外侧、前外侧、前方入路，清理肩峰下滑囊，显露喙突。另在锁骨远端表面沿做2 cm小切口，经切口锁骨钻孔。清理喙突基底，以高强缝合线及编制好的异体肌腱通过过线方式经锁骨骨孔后绕过喙突基底，从另一骨孔穿出，复位肩锁关节，缝线及肌腱依次打结固定。镜下探查见锁骨远端复位好。

1.3 结果 本组20例患者随访时间为3～12个月。术后随访时，ASES评分（97.9±6.1）分、Constant－Murley评分（98.6±1.8）、主观满意度（4.9±0.1）分等评分较高。术后6个月，20例患者在这一阶段中，平均肩关节前屈上举（160±26°）、外旋（54±13°），内旋（脊柱水平）（T8±3，），ASES 评分（93.2±5.0）分，满意度评分（4.7±0.4）分。术后12个月患肢平均主动前屈上举为（166.1±15）°，平均主动体侧外旋为（59.6±14.3）°，平均外展90°，所有病例术前症状消失，肩关节稳定性明显改善，关节活动度正常。术后X线片显示20例患者无明显锁骨上移。术后10～12个月可参加接触性体育项目。

2 护理

2.1 术前康复护理

2.1.1 心理护理 手术患者心理承受能力差，对手术存在畏惧心理，担心手术失败，对手术效果没有信心，易出现焦虑、紧张等不良情绪。责任护士应及时给予心理疏导，介绍有关疾病的基本知识，将手术的必要性、预后效果及一些注意事项向患者及家属解释清楚，介绍主刀医师的技术职称和业务能力，介绍成功的手术范例，增强患者的信任感，以消除负性情绪，减轻患者的顾虑，增强自信心，建立良好的医－护－患关系，使患者心理调整至最佳状态，积极配合手术及治疗。

2.1.2 健康指导 全面了解患者的全身情况，多饮水，训练床上大、小便。因为患者术后由于麻醉、制动和术后疼痛的原因，指导患者进行患肢肌肉舒缩锻炼，向患者讲解功能锻炼的方法及重要性，以取得患者配合。

2.1.3 术前指导及准备 入院后进行全面的术前检查（血常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能、肝炎、梅毒、心电图及相应的X线、MR等影像学检查）；术区备皮；禁食12 h，禁水8 h；指导患者在床上排便；术前应向患者说明肩部肌肉萎缩对疗效的影响，并以健肢做示范，指导患者熟悉和掌握各项康复训练，内容包括肌肉等长收缩、肩关节活动、直臂抬高训练、压肩运动、弹力带训练、渐进抗阻训练等。

2.2 术后康复护理

2.2.1 术后常规护理 术后去枕平卧6 h后可取半卧位，患肢胸前悬吊并制动，卧位时患侧手臂下垫枕头，使手臂保持前屈位，以减轻疼痛。保持伤口敷料干燥，渗血较多时，及时更换敷料。术后24 h内肩关节周围冰袋冷敷，以减轻肿胀，缓解疼痛，减少出血［3］。

2.2.2 术后预防感染 术后伤口处内置负压引流管，注意保持引流管道通畅，密切观察引流液色、质和量的改变，及时记录，如24 h引流量少于100 ml，可拔管；术前术后按医嘱合理使用抗生素，预防伤口及关节感染；观察切口渗出及肢端血运情况；对吸烟者，护士劝其戒烟，指导有效咳嗽，预防肺部感染。本组病例中有2例24 h伤口引流量为150 ml，于次日拔管。

2.2.3 术后舒适护理 疼痛可导致不可预料的身体和精神上的不良后果，是影响舒适程度的最主要原因。使用围术期镇痛法［4］可最大限度地减少药物大剂量时的潜在副作用，术后指导患者配合进行术后镇痛方案，有利于减轻疼痛，可明显增加患者的舒适度；如仍疼痛明显者，可配合注射止痛药物。常结合使用的药物为阿片类药、局麻药。

2.2.4 功能锻炼

2.2.4.1 第1阶段（术后第1天～6周） 手术当天麻醉恢复后6 h，协助患者坐起，指导患者由肢体远端到近端进行手指、腕关节、肘关节的活动，其目的是促进血液、淋巴循环、减轻肿胀、活动关节［5］。肩关节应完全制动，不做肩关节活动，护理人员指导患者正确使用颈腕吊带制动，使患肢悬吊于胸前（肘关节呈屈曲90°功能位），患肢固定于胸壁前，以起到扶托作用，减少移位性疼痛，以免牵拉伤口而造成手术失效。仅进行肘、腕关节屈伸及旋转活动，但要求在肩关节固定不动的基础上进行。每次锻炼后给予冰袋冷敷2～4 h，以减轻疼痛与肿胀。20例患者积极配合，在肩关节固定不动的基础上，可完成简单的肘、腕关节屈伸及旋转活动。

2.2.4.2 第2阶段（术后7～12周） 肩关节全范围被动功能锻炼。术后除训练时间外，均需使用颈腕吊带悬吊患肢。肩关节活动度的训练，锻炼方法：（1）钟摆样运动和肩关节被动外旋练习：患者弯腰，使躯干与地面平行，患侧上肢放松、悬垂，与躯干成90°，用健侧手托住患侧前臂，做顺时针或逆时针划圈运动，划10圈为1组。上、下午各练习1组，持续2～3周，患者仰卧位，去枕，上臂外展30°，保持肢体在肩胛骨平面，肘关节屈曲。治疗师一手托住患侧上臂，一手握住患侧腕部，向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。重复4次为1组。上、下午各练习1组，持续2～3周；（2）肩关节被动前屈上举练习：患者去枕仰卧，患侧臂屈肘90°，放于体侧（休息位）。辅助者一手托住患侧上臂，一手握住患侧前臂，在肩胛骨平面（冠状平面之前30°～45°）做肩关节被动前屈上举，当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5 s，然后逐渐回到休息位，重复4次为1组。上、下午各练习1组；（3）被动外展、内收和内旋练习，以上3种练习均需在理疗师的帮助下进行，重复4次为1组，上、下午各练习1组。本组20例患者在这一阶段中，平均肩关节前屈上举（153±20）°、外旋（44±14）°、内旋（脊柱水平）（T9±3），ASES评分（90.2±4.0）分，满意度评分（3.9±0.5）分。

2.2.4.3 第3阶段（术后12周后） 开始增加高强度力量练习。此阶段训练以肩关节主动活动为主。肩关节等长收缩肌力训练，包括肩关节前屈肌群训练，外展肌群训练，肩关节伸肌群训练，提肩胛骨肌群训练，内收肩胛骨肌群训练，内旋肌群训练，外旋肌群训练。在继续肩关节各方向牵拉训练的同时，开始进行牵拉训练和爬墙等训练。在肌力训练方面，开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩，并且逐渐增加运动量，20次为l组，每个动作持续10 s。以抗阻训练为主，可以开始肩关节牵拉训练和抗阻训练。仍继续肩关节各个方向的牵拉训练（强度可增加），如借助门框牵拉，增加运动量（每个动作重复30次为1组，上、下午各2组）和运动持续时间（每个动作保持15 s）。肌力训练以抗阻训练为主（抗阻前屈和外展抗阻后伸内旋和外旋），每个动作达最大限度时停留5 s，重复10次为1组，上、下午各练习1组。在肌力训练时，应注意正确掌握运动量和训练节律，告知患者患肢功能锻炼不可操之过急，应坚持循序渐进的原则，避免事倍功半。每次训练结束，可以适度用化学冰袋冰敷1～2 h，以缓解肿胀疼痛不适感。此阶段由于立刻开始肩关节高强度的主动功能锻炼，在20例患者中，有15例患者主诉疼痛可以忍受，仅5例患者由于锻炼过程中难以忍受疼痛而拒绝继续功能锻炼，通过护理人员耐心解释其功能锻炼的重要性，消除了患者的焦虑情绪，可以继续完成康复锻炼，并鼓励患者用患侧手参与日常生活活动训练，如洗脸、梳头、洗澡、穿衣等。

3 讨论

3.1 肩关节镜技术可以在直视下观察肩关节内部及肩峰下的一些病变，以明确诊断，弥补了传统X线、CT、MRI的不足，并可直接在镜下进行手术或指导切开手术方法的选择。在肩关节镜下进行手术，保持关节原有的解剖生理结构，创伤小，准确率高，和关节切开相比，具有很多优点：切开小、出血少、恢复快、康复快、操作简便、手术时间短、安全性高、术后炎症反应轻、并发症少等优点。因此肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病，如肩关节盂唇撕裂、肩袖疾病、肩关节不稳的最佳诊疗方法。

3.2 关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位术后的康复护理实施计划主要在早期的功能锻炼。患者早期进行主动或被动的康复训练，可促进消肿，防止肩关节周围软组织粘连，提高肌肉耐力，减轻肌肉废用性萎缩。术后良好轨迹的维持还需依靠有效的肱二头肌肌力锻炼，肱二头肌锻炼尤其是肩内侧肌肌力的增强，是肩关节矫治术后维持疗效的重要因素［6］，反复训练，可得到较好的护理效果。针对这些目标，制定出相应的护理措施，指导和协助患者，训练时运动量要由小到大，量力而行；动作要由易到难，使身体逐渐适应。

良好的心理护理，周密的术前准备，细心的术后观察，认真的关节功能的康复训练，正确的出院指导，是关节镜喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位成功的重要条件。在康复中，应加强对患者的康复知识宣教，使其掌握正确的、系统的功能锻炼方法，并且针对康复过程中存在的护理问题，及时与医生沟通，调整治疗方案，从而有效地防止关节粘连、肌肉萎缩，恢复关节功能，促使患者早日康复。

［1］Nakagawa K，Wada Y，Minamide M，et al.Deterioration of longterm clinical results after the Elmslie－Trillat procedure for dislocation of the patella［J］.J Bone Joint Surg Br，2009，84（6）：87－89.

［2］Nomura E，Horiuchi Y，Kihara M.Medial patello femoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction［J］.The Knee，2009，7：121－127.

［3］郭源，王承武，易传军.习惯性肩关节前脱位的手术治疗［J］.中华外科杂志，2010，38（12）：897－899.

［4］杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：190.

R43.6，R687.4

B

1002－6975（2012）18－1676－03

刘颖（1984－），女，北京，本科，护师，从事临床护理工作

2012－03－27）