邱明玲 王涤
(南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300)
游离桡侧前臂皮瓣移植修复舌癌术后软组织缺损的围手术期护理
邱明玲 王涤
(南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300)
目的探讨游离桡侧前臂皮瓣移植修复舌癌术后软组织缺损部位的围手术期护理,提高手术成功率。方法回顾性总结2008年1月~2011年12月我院收治的14例桡侧皮瓣修复舌癌术后软组织缺损患者的临床资料,术前充分做好心理护理,供瓣前臂的评估与保护;术后密切观察皮瓣血运状态,及时发现与处理血管危象,同时做好口腔护理、气道管理,并予以营养支持等。结果12例皮瓣顺利成活,1例因静脉血栓于术后第6天行皮瓣坏死清除术,1例于术后第2天因静脉闭塞行皮瓣摘除术。结论术前全面评估患者病情,术后严密观察病情变化,科学细致地护理是手术成功的重要保证。
游离皮瓣 舌癌 缺损 修复 护理
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一,占口腔癌的32.3%~50.4%,好发于40~60岁[1]。舌癌术后缺损的组织重建,直接关系到患者的生存质量。随着显微外科的发展,前臂游离皮瓣已成为口腔颌面部软组织缺损修复的首选皮瓣,且已成为头颈缺损修复重建应用最多的游离组织瓣[2]。此手术不仅可恢复和改善患者的外形和生理功能,而且可提高患者的生活质量。我院2008年1月~2011年12月对14例舌癌根治术后软组织缺损开展了前臂桡侧皮瓣移植修复,术后疗效满意,现将围手术期护理体会报告如下。
1.1 一般资料 本组患者共14例,男8例,女6例,年龄40~70岁。左舌癌9例,右舌癌5例。病理均证实为鳞状细胞癌。患者局部呈浸润型,均未侵犯舌侧牙龈,患侧颌下触及淋巴结5例。
1.2 方法 行远方肿瘤扩大切除加同侧舌颌颈联合根治加前臂桡侧游离皮瓣加气管切开术,前臂缺损区用腹部全厚皮片移植。
1.3 结果 12例皮瓣顺利成活,无感染及其他并发症发生。1例因两根静脉均有血栓于术后第6天行皮瓣坏死清除术,1例于术后第2天因静脉闭塞行皮瓣摘除术。
2.1.1 心理护理 舌癌患者手术创伤大,涉及部位多,手术时间长,且术后对吞咽、咀嚼、发音功能有一定影响。护士要有高度的同情心,加倍耐心,以亲切的语言安慰、鼓励患者及家属,利用一切机会尽可能跟患者多交流;针对患者的心理特点,细致地讲解有关疾病治疗护理的知识,树立战胜疾病的信心。同时,让患者熟知护患交流图片册的内容,并进行演练;或用手势来表达患者的需求,如伤口痛、要吃饭等,这样护士就可以采取针对性的措施帮助患者解决困难。另外,护士还要为患者准备笔和纸,在病情允许的情况下,让患者通过书写与护士及家属进行交流,满足患者的心理需要,让患者有一个良好的心理状态接受手术。
2.1.2 供瓣前臂的评估及保护 术前对患者肢体进行艾伦试验,观察供瓣前臂皮肤色泽、有无疤痕。确定供瓣的肢体后,应保护该前臂皮肤,并在前臂上作醒目标志,向患者讲解其重要性,取得患者的配合。同时,对此肢体要禁止抽血、皮试、静脉输液等穿刺性操作。
2.1.3 口腔护理 术前常规为患者超声洁牙,剔除牙结石和牙垢,破坏口腔细菌的滋生环境,患者口腔肿瘤腐烂恶臭,不仅影响患者食欲,而且影响患者手术伤口的恢复。因此,口腔护理是预防口腔感染的有力保障,给予口泰漱口液漱口,强调进食后漱口,以达到除臭、抑菌、清洁口腔的作用。
2.2.1 一般护理 病房安静、舒适,温度保持在20~25℃,湿度60%~70%。空调冷风禁止正面对着患者,以防空气刺激血管收缩。术后患者应卧气垫床,采取去枕平卧位,术后第3天可抬高床头15°~30°。严格头部制动3d,颈部两侧以沙袋固定,避免过度牵拉和压迫血管蒂影响肌皮瓣血运。同时要有良好的光线,以便随时观察皮瓣血运、色泽。减少探视,预防感冒和交叉感染。
2.2.2 气道护理 口腔手术患者术后头颈部组织水肿,加上皮瓣修补后挤占口腔、咽腔的空间,使患者气道通畅和生命安全受到严重威胁[3]。本组患者全部做预防性气管切开术,术后严格按气管切开常规护理。在持续微泵气道湿化时,不主张湿化液中加任何药物,采用灭菌蒸馏水或0.45%注射用水来代替传统的生理盐水作为湿化液,常规3~4ml/h,针对气道分泌物黏稠者,可适当增大气道湿化量,5~6ml/h,一般不超过8ml/h[4]。按时吸痰,每日雾化吸入3次,并注意观察痰液的颜色、量、性质、局部皮肤情况。2周后试堵管,无呼吸困难即拔管。
2.2.3 移植皮瓣的护理 游离皮瓣最危险的并发症是发生血管危象。血管危象一般发生在术后72h内,故应密切观察皮瓣的颜色、质地、皮纹、温度和肿胀程度,并进行毛细血管充盈试验。术后1~3d内观察、记录皮瓣血运状况,每30min 1次,3d后1h 1次,7d后改为4h1次。正常皮瓣1~2d内较苍白,或呈淡红色。若皮瓣颜色变紫,并有细小水疱形成,可能为静脉栓塞,要立即汇报医生,进行局部按摩或用针尖刺破放出淤血,强调早发现、早处理,30min内抢救皮瓣的成功率达60%;若皮瓣颜色呈苍白色或蜡黄,表示动脉供血不足,早期可进行光照、局部用药。皮瓣转移后可能有轻度肿胀,压之褪色,如果充盈时间缩短,提示静脉回流不畅;如果反应迟缓,时间超过3s,提示动脉栓塞的可能。如果发生明显肿胀,质地变硬时,则可判断血管危象的发生,应及时报告医生。本组1例术后18h因静脉闭塞、1例术后第5天皮瓣发暗,经积极抢救无效给予皮瓣摘除。其余皮瓣均成活,无感染及其他并发症发生。
2.2.4 管道护理 因手术大、管道多,要求护士对各种管道应做好标识。(1)负压引流护理:颈部淋巴结清扫术后伤口渗液、渗血较多,颈下负压引流管最重要,引流不畅可导致血肿形成,血肿压迫可造成皮瓣危象[5]。护士需做好引流管护理,注意观察负压引流的颜色、性质和量,并准确记录,观察负压引流有无漏气,保持负压引流通畅。如引流量较多,色泽鲜红甚至有血块时,说明伤口内有活动性出血,应及时报告医生,紧急手术止血;(2)胃管:胃管应持续负压吸引,及时观察引流液的量、颜色、性质并记录;保持管道通畅,防止管道扭曲或堵塞;(3)导尿管:保持引流通畅,避免管道受压、扭曲,保证足够水分的摄入,防止泌尿系逆行感染。
2.2.5 口腔护理 舌部皮瓣移植术后口腔自洁作用受到限制,分泌物增多,易积存唾液,甚至外流。故在颌下垫消毒纱布垫,及时吸出口内分泌物,防止创口被长期浸泡而裂开,为了保证移植皮瓣的生存环境,每日2次用1%双氧水棉球擦拭口腔牙齿各面,再用生理盐水缓慢冲洗口腔,边冲洗边用中心低压吸引吸出液体,注意应在健侧吸引,以免损伤伤口。操作应做到动作细致、轻柔、彻底。
2.2.6 供皮区的肢体保护 前臂游离皮瓣供给缺损舌体后,由腹部取皮植于前臂处。皮瓣供皮区的肢体抬高15°~30°,观察手部皮肤温度、湿度,桡动脉搏动,手背的水肿情况,手指末梢血液循环以及感觉和运动,以便全面了解血管、神经情况。告知患者一般3周左右皮肤会生长愈合,供区拆线后仍应加压包扎1~2周,并继续抬高供皮区不少于2周[6]。
2.2.7 营养支持 术后良好的营养支持对皮瓣成活、加快伤口愈合十分重要。术后不能经口进食,鼻饲注入为营养支持的主要途径,我们采用肠内营养,用我院营养科自制的鼻饲营养流质饮食,通过鼻饲管缓慢注入胃内。再添加牛奶、肉汤、鱼汤、鸡汤和蔬菜汤、水果汁等,维持15d后拔出鼻饲管。术后患者发生咀嚼障碍时,我们给予自制的匀浆膳食,患者取坐位,用硅胶胃管,一端放入口腔移植瓣上,嘱患者用牙齿咬住胃管,用注射器推注匀浆膳食,推注5ml左右让患者头后仰作吞咽动作,使匀浆膳食进入胃内。每次选择牛奶、鸡蛋、各种肉、馒头、面条、米饭、各种蔬菜、食盐、油等2~3种现吃现搅拌。1周后,我们让患者自己用长柄勺子舀匀浆膳食放在口腔移植皮瓣后方,头后仰作吞咽动作将匀浆膳食吞进胃内。通过循序渐进的训练,患者能自己进食,提高患者的生活质量。
2.2.8 再造舌功能的恢复 术后3周新舌形成,开始进行语言、食物搅拌等功能的训练。一般开始锻炼伸舌、鼓腮、笑、吹气等动作,患者不能自行伸舌,可用无菌纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,然后把舌放回原处,轻轻托住下颌,协助患者闭口,这样反复做5次,每次30min,每日4次。然后进行舌体功能锻炼,伸舌、翘舌、缩回、舌绕唇训练,循序渐进,反复进行。发音训练先由单音开始,交替发“啊”、“呜”音;再进行双唇加压练习,每日练习3次,每次30min。第4周开始练习讲话,让患者先将要说的话写在纸上,然后一个字一个字的说,渐渐地他人就能听懂患者表达的语言,吐字也逐渐变得清晰。
前臂游离皮瓣于1979年首创,其解剖恒定,易于切取,血管蒂长,管径较粗,便于吻合[7];且血管丰富,抗感染力强,即使浸泡于涎液及感染环境中也能成活,很适宜口腔内不规则型舌组织缺损再造[8]。舌癌是口腔内的恶性肿瘤,其手术常造成舌体大部分缺损或全舌缺损,给患者带来吞咽、语言和咀嚼功能障碍及精神上的创伤[9]。舌癌切除同期自体游离皮瓣移植行舌再造术是改善舌形态、维持舌生理功能的重要手段。移植皮瓣舌再造成活与否,对提高患者生命质量,维持语言及进食功能具有决定性作用[10]。笔者认为,护士术前应充分做好心理护理和病情评估,术后严密观察移植皮瓣血运,做好气道管理、口腔护理,给予营养支持以及深入细致地护理和不断地功能训练,及时发现并发症并解除其诱因,是皮瓣成活和患者口腔功能恢复的重要保证[11]。
[1]王涤.1例全舌切除后经胸大肌皮瓣移植修复缺损部位的围手术期护理[J].中华现代护理杂志,2010,29(16):3582-3583.
[2]刘蓉,刑育珍,黄晓菲.前臂游离皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的护理[J].华西医学,2011,26(5):755-757.
[3]谌永毅,谢燕平,彭翠娥.81例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(11):993-994.
[4]刘翠兰,孙彩霞,江琳艳,等.舌癌前臂游离皮瓣修复术围手术期护理[J].护士进修杂志,2008,24(23):2259-2260.
[5]朱小燕,朱旭萍,刘尧萍,等.带蒂胸大肌皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损的护理[J].赣南医学院学报,2011,31(2):315.
[6]黄秀美,曹裕中,潘雅裴,等.前臂游离皮瓣修复口腔肿瘤术后软组织缺损的观察及护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(5):1146-1147.
[7]陈爱平,陈流海.前臂游离皮瓣在修复口腔癌术后缺损中的应用[J].实用临床医药杂志,2007,11(6):55-56.
[8]王涤.前臂桡侧皮瓣行舌缺损再造的护理[J].第四军医大学学报,2009,30(19):1794.
[9]王兆红,孙冀,盖春明,等.胸大肌皮瓣在Ⅲ、Ⅳ舌癌修复中的应用及并发症[J].口腔颌面外科杂志,2010,4(10):1794.
[10]张建军.游离前臂皮瓣移植行舌再造术患者的护理[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(20):48-49.
[11]严志明.游离前臂桡侧皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的临床观察及护理[J].安徽医药,2010,14(4):487-488.
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邱明玲(1964-),女,江苏阜宁,本科,副主任护师,科护士长,从事临床护理与管理工作
R473.6,R739.86
B
1002-6975(2012)20-1865-03
2012-05-07)