急诊颅内－颅外动脉搭桥术的护理配合

周亚芬 杨霞 胡文娟

（上海交通大学医学院附属仁济医院东部手术室，上海 200127）

显微外科手术和血管吻合技术是颅内－颅外搭桥手术治疗的主要手段[1]，由于该手术所涉及仪器设备复杂，对医生操作技能及手术护理配合要求高，故目前开展仍较少。我院于2010年11月为1例在外院行颈动脉体瘤切除术致颈总动脉损伤患者，急诊施行了颈总动脉－大隐静脉－大脑中动脉的搭桥术，获得成功，现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年11月我院急诊收治一例颈内动脉搭桥术男性患者，患者38岁，于外院行颈动脉体瘤切除术致颈总动脉损伤并予结扎处理之后逐渐出现神志模糊不清，伴左侧肢体活动障碍一天，转入我院治疗。入院后行头颅MRI显示右侧大脑半球呈缺血性改变，脑血管造影（DSA）发现右侧颈总动脉闭塞。在脱水、补液、护胃、营养神经等治疗的基础上，为有效挽救患者生命，迅速完善各项术前准备，在全麻下行右侧颈总动脉－大脑中动脉搭桥，术中取右侧大隐静脉，行右颈总动脉与大脑中动脉M2段吻合术，手术过程顺利，术后探查吻合血管搏动良好。

1.2 手术步骤 先行扩大翼点入路开颅，在显微镜下分离并暴露大脑中动脉M1、M2段及其主要分支。再行颈部血管暴露，在患侧颈部作一直切口，分离显露颈动脉鞘后游离颈总和颈外动脉，同时在患者一侧下肢沿大隐静脉走行游离大隐静脉约16cm备搭桥之用。颈部切口至翼点入路皮肤切口处行皮下隧道，离断大隐静脉后将离断的静脉自皮下隧道穿过，近心端入颅；分别行大脑中动脉M2段与大隐静脉近心端的端－侧吻合、颈总动脉与大隐静脉远心端的端－侧吻合。

2 护理配合

2.1 手术前准备

2.1.1 环境准备 层流净化手术间，保证术前30min的层流净化时间。温度：20～22℃，湿度：40%～60%。

2.1.2 常规物品准备 脑外常规器械，电刀，吸引器，单脚升降台，软垫，手术薄膜，脑棉，盐水架，1L生理盐水若干，冲洗球，明胶海绵，负压球，0、1、4、7号丝线，21＃、11＃刀片，10ml、20ml注射器，输液皮条，接到急诊手术通知单后由2名有经验的脑外专科小组护士共同核查，确保术中使用的物品齐全、仪器性能运行良好。

2.1.3 特殊器械、物品的准备 除常规开颅器械外，还需准备血管吻合器械，6－0～8－0的血管缝线。脑显微器械，各型号动脉瘤夹2～5个，不同型号的动脉瘤钳，显微剪刀、粗细不等的显微吸引器头、显微剥离子、TCD探头、10号普通导尿管、多功能自动拉钩、橄榄头等。并准备好手术显微镜、电视录像监护系统、双极电凝器、多普勒血流探测仪、两套吸引器、开颅气钻等。

2.1.4 患者的准备 （1）进行认真核对，由于患者处于昏迷状态，巡回护士要和病房护士以及患者家属进行仔细核对，并验证患者的手臂带。做好家属解释工作，解除恐惧心理，取得家属的合作；（2）在搬动患者时，注意保护头部，防止外力作用引起出血；（3）刺激性操作在麻醉后进行，如留置尿管等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1麻醉的配合 患者急诊入手术室后，迅速建立两条静脉通路，协助麻醉师使患者尽快进入麻醉状态及进行桡动脉、股静脉穿刺及气管插管，术中严密监测生命体征及中心静脉压，准确计算出入量，根据动脉压及静脉压补充液体及血液。密切监测生命体征及中心静脉压，准确计算出入量，根据动脉压及静脉压补充液体及血液。

2.2.1.2 体位摆放及物品准备 （1）全麻后，患者取仰卧位，头偏向左侧，双眼贴眼膜，右侧肩部用大沙袋稍稍垫高。腘窝处垫胸枕，暴露下肢大隐静脉，以方便手术医生消毒、取血管。脚跟处放簿垫，防止足跟部压疮的发生；（2）手术过程中准备两套吸引器，以防大出血；（3）调试并检查显微镜，手术开始时与手术医生共同将显微镜套上消毒显微镜套，并推至手术床边待用，正确连接电视录像监视系统；（4）与主刀医生沟通，选好动脉瘤夹。将术中可能用到的各型号动脉瘤夹准备齐全，而且对动脉瘤夹的使用性能、状态进行检查，以便适应术中各种变化；（5）备好肝素盐水和3%罂粟碱。用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化钠注射液至250ml配制成肝素盐水，用肝素盐水冲洗血管腔，防止血管栓塞；3%罂粟碱明胶海绵置于血管表面，防止血管痉挛。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 准备大隐静脉的护理配合 （1）移植血管的选择：常用的移植血管有大隐静脉和桡动脉。本例采用大隐静脉作为移植血管。术前先用B超探测双侧大隐静脉，选取分支少的一侧作为搭桥血管，因过多的侧支会影响到移植血管的管径不均一。截取血管的部位从内踝开始向近心段游离，血管内径4mm左右；（2）移植血管取用的配合：用21号大圆刀沿切口标记切开下肢皮肤后，给予无损伤镊和显微剪沿大隐静脉走行游离，同时备肽夹夹闭大隐静脉分支，根据颈外动脉和大脑中动脉间的距离，用尺量取合适的大隐静脉长度（一般选取血管的长度约为12～16cm）作移植段血管，大隐静脉远心端套橄榄头，并用4号线结扎固定，大隐静脉小分支可用肽夹夹闭，用显微剪取下移植段血管，从橄榄头处用肝素溶液反复冲洗，去除移植段大隐静脉内的残血，防止血管栓塞，并采用“压力扩张”技术扩张移植血管，检验有无渗漏，防止移植血管痉挛。

2.2.2.2 颈部血管暴露的配合 在同侧颈部另作切口，暴露并分离该侧颈总动脉和颈外动脉。于胸锁乳突肌前缘作斜切口，用蟹钳撑开切口，沿下颌角至颈4水平，依次分离暴露颈总动脉及颈内外动脉分叉处上2～3cm。如果颈动脉分叉过高有时需要离断二腹肌和结扎面静脉。将一血管束带置于颈总动脉下方备用。

2.2.2.3 血管阻断及吻合的护理配合 （1）颅内段血管搭桥：大脑中动脉与大隐静脉近心端端－侧吻合，准备1枚临时动脉瘤夹阻断大脑中动脉M2段侧支，给予显微剪刀将大隐静脉近心端修剪成斜面，将宽约1～2cm，长2cm的橡皮片垫于吻合血管下方，以隔开动脉与大脑皮质，易于缝合。再准备2枚临时动脉瘤夹阻断大脑中动脉M2段近心端及远心端，用显微剪刀在血管壁上作一鱼嘴样切口长约4～5mm，将修剪好的大隐静脉近心段进行端侧吻合，递显微持针钳和8－0prolene缝线做吻合。先行180°两侧的缝合，再连续缝合额侧，完成后将移植血管翻转，进行颞侧的吻合，吻合完毕后先松开远心端阻断夹，如果吻合口有出血，需要补充缝合以确保吻合口无出血为止。再松开远心端和分支上的阻断夹。完成颅内段血管吻合；（2）颅外段血管搭桥：大隐静脉远心端和颈总动脉端－侧吻合，移植血管长度适宜，防止血管扭曲。显露颈外动脉，先在其颈外远心端用血管阻断钳临时阻断，再用血管阻断钳临时阻断颈总动脉，因此例患者颈内动脉已被结扎，故远心端未放置临时阻断夹，而在近心端采用阻断钳夹闭后切开颈总动脉将其内血栓彻底清除后用肝素盐水充分冲洗血管腔，在将其切口修剪成1cm×0.6cm的窗口，递显微持针钳和6－0prolene缝线做端侧吻合。在最后1针缝合前放开临时阻断钳，让血流从吻合口冲出，再将临时阻断钳重新阻断颈总动脉，最后1针缝合后再开放颈总动脉。

2.2.2.4 血管通畅度检查 （1）目测法：可以看见移植血管出现明显的动脉样搏动预示血流通畅，如果出现的蠕动波样血管搏动说明可能存在血管扭曲或血管痉挛；（2）术中多普勒：可以探测血流方向和大致的血流量和血流速度；（3）术中DSA：可以判断血流的方向和是否血管痉挛及吻合口通畅程度。

3 体会

3.1 确保手术抢救井然有序 因此例手术患者危急，手术难度高，而动脉阻断时间不能过长，所以需要手术医生、麻醉师、巡回及器械护士的密切合作，因此配备经验丰富的专科护士和麻醉医生，进行充分的术前物品准备，检查、确保各种器械、仪器性能良好，为手术顺利实施、缩短动脉阻断时间，提高手术成功率提供了有利保障。

3.2 抗凝药物的正确应用 颅内外血管搭桥手术的主要并发症是搭桥血管闭塞造成搭桥血管分布区的脑缺血，术中和术后血液呈高凝状态诱发血栓形成是最主要原因 。所以术中必须正确配置肝素盐水，用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化钠注射液至250ml配制成肝素盐水，用肝素盐水冲洗血管腔。血管开始阻断前30min静脉给予4 000U肝素，术后采用抗凝治疗，术后3d内皮下注射速避宁1支，每天2次，监测部分凝血酶原时间，控制在正常值的150%左右，之后口服肠溶阿斯匹林片200mg／d，以防血小板凝集形成血栓，造成血管栓塞。

3.3 术中血压的有效控制 有效地血压控制，对稳定颅内压、控制血管痉挛具有重要影响[2]。因此，术中要严密观察患者生命体征变化，尤其血压变化。吻合时血压维持在比患者基础血压高20～30mmHg水平，吻合完毕确认吻合口无出血后，提醒麻醉师将血压降至患者基础血压低20～30mmHg。且维持1～2d，以尽量避免吻合口再出血。同时术中严密观察患者的血压及病情变化，及早发现异常及时处理，亦是保障手术成功的重要措施。

3.4 术中体温管理 进行颅内－颅外搭桥手术需要将脑部主干动脉阻断，脑组织呈缺氧状态，而低温可减少脑部耗氧量，因此患者术中必须持续体温监测，体温维持在32～34℃，术中房间温度需要控制在20～22℃，以利于脑组织的保护。

3.5 严格消毒隔离，预防感染 该手术为急诊手术，手术时间长，手术过程复杂，手术无菌区域大，为了有效预防感染，手术过程中需要严格执行消毒隔离制度，并且必须注意无菌区域布局的合理安排。具体措施为：术前30min使用抗生素；减少不必要的人员流动，控制参观人员；术中取用大隐静脉时，升降台与手术床平行，升降台必须采用单脚，并用无菌单脚升降台套完全遮住升降台，取完大隐静脉后，将无菌单脚升降台横跨于手术床中部，然后加块手术铺巾，预防感染，同时也便于配合与操作。

3.6 手术物品管理 因手术时间长，台上用物繁多，器械护士必须思想高度集中，妥善保管台上一切物品，特别是使用的缝针、脑棉、螺丝要做到心中有数。开颅前、关颅前、关颅后及缝皮后必须两人四遍法清点并记录。

[1]田彦，龙毛颖，宋冬雷，等.颅内－外动脉搭桥在复杂颈内动脉瘤治疗中的运用[J].中华神经外科杂志，2007，23（11）：808-811.

[2]陈劲草，于加省，何跃，等.颅内复杂动脉瘤的手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（11）：647-649.