监护室护士对心脏手术患者实施“双访视”的做法及效果

王江东 冯素萍 方慧玲 王永婷 党霞 杨柳 弓华

（河南省胸科医院ICU，河南 郑 州450008）

心脏病患者手术后监护是患者康复的重要过程，监护中常出现焦虑和恐惧而引发的躁动和非计划拔管等影响患者康复的不良事件，更为严重的是经过术后监护患者已转出ICU后，出现感染、心衰、窒息等，造成患者二次入住监护室［1］，影响了患者的康复进程和医院的床位周转率［2－3］。我院监护室自2009年8月～2011年7月对2 566例住院并进行心脏手术的患者实施“双访视”，降低了患者入住监护室期间不良事件发生率和转出ICU后患者的二次入住率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行“双”访视患者2 566例，其中，先天性心脏病1 315例，风湿性心脏病623例，冠状动脉搭桥387例，其他241例。其中，男1 186例、女1 380例。年龄2个月～72岁。监护室术前访视对象为无智力障碍的患者及家属，转出监护室后访视的对象为经过监护已转入病房的患者及家属。访视工作由监护室2名高级责任护士执行，以每周的手术安排表为基础，于患者术前1d上午进行前访视，转入病房24h后下午进行转出后访视。每名高级责任护士负责3个科室。每位患者前访视时间为15～30min，后访视10～15min。

1.2 访视前的准备工作 两步两阶法：第一步：（1）按照手术安排表按不同科室对患者进行前访视排序，分配给2名高级责任护士；（2）监护室高级责任护士到病房查看病历并与主管医生交流，了解患者的各项检查结果、心功能分级、手术名称和方式、有无特殊病史等。第二步：（1）按照患者转出监护室顺序进行后访视排序，按照患者术前住院科室，按分工分别交由2名高级责任护士；（2）监护室高级责任护士针对转出患者的恢复状况和患者本身需要特别注意的事项，准备好后访视的针对内容。

1.3 访视内容

1.3.1 术前访视内容 （1）与患者及家属沟通：了解患者的心理状态和生活习性，回答患者及家属提出的问题；（2）用图片介绍监护室的环境、设备、监护室护士的组成及相片、着装等情况，讲解手术后在监护室期间疾病治疗和恢复的过程，特别告知患者术后气管插管、动静脉置管、引流管、留置尿管和吸痰的意义、重要性、不适及配合要点，以及暂时保护性约束的意义；（3）患者术后监护前期由于气管插管不能交流，需要用手语、图片、手写来交流；对于3岁以上患者，教会用手语和图片与护士进行简单交流，如右手食指和中指同时伸出表示舒服或同意护士的意见和解释，大拇指表示要大便，食指是气管内有痰，中指表示饥饿或口渴，无名指表示想见家属，小指表示要小便；（4）告知患者及家属心脏手术后，为减轻心脏负担，需要控制饮水量，患者会主观感觉口渴，气管插管期间难受而又不能有效交流，但为了尽快康复，要学会忍耐等。

1.3.2 术前访视完成后的工作 监护室高级责任护士根据患者心功能级别、诊断、合并症、手术方式、特殊检查结果等，做出护理诊断，写出护理要点和护理目标。患者手术结束后，与手术室巡回护士、麻醉医生进行充分交流，结合术中是否发生大出血、尿少、室颤、Ⅱ°以上房室传导阻滞和心脏停跳等情况，进一步完善护理诊断和护理计划，将患者在特别护理的基础上分为轻、中、重三级，并在患者一览表、床头卡等上面分别用绿色、黄色、橙色给予醒目标识，当班护理组长根据标识安排不同级别和不同人数的护士进行护理。护患比为：橙色2∶1，黄色1∶1～2，绿色1∶3～4。

1.3.3 转出ICU后访视内容 监护室高级责任护士与病房责任护士交流患者的康复情况，根据监护期间患者恢复情况，由橙转黄再转绿和黄转绿以及黄色直接转出的患者，转出后仍应重点指导：（1）心血管活性药物：多巴胺，肾上腺素使用时，注意观察心率、血压的稳定程度，减量时须缓慢，每减一个单位，须观察2h；更换药物时，备用微量输液泵，尽量缩短药物间断时间，保证血压、心率波动不得超过5%；（2）防止感染：每天84消毒液消毒地面、床头桌面2次。定时通风：每日通风1次，每次30min，通风时注意保暖；（3）减少探视有利于患者心脏的休息和预防感染，探视时间每天一次，每次不得超过30min；（4）饮食要营养丰富，流质、温热，从平时饭量的50%起，在消化功能正常的前提下，每餐可增加10ml，上限以不超过70%为宜，消化功能差的患者，每餐不超过平时饭量的30%。1岁以下婴幼儿每次进食不得超过30ml，每天5～6次。术前心功能Ⅲ级以上的成年患者，每次进食不得超过200ml，每天4～5次；（5）1岁以内婴幼儿每次饮水不得超过10ml，成人饮水每次不超过30ml，间隔不少于3h，饮水后监测心率波动在5%以内者，婴幼儿以后每天每次可增加2ml，成人可增加10ml；（5）喂养方法指导：每次只能吃1∕3勺，一口一口的细嚼慢咽，特别是老年、婴幼儿、气管插管超过72h和喉头水肿的患者要重点指导，防止发生误吸而导致窒息。

2 结果

2.1 监护室护理质量 2008年7月～2009年8月1 233例心脏手术患者，在监护室期间发生躁动达532例，占43.15%。转出ICU后由于感染、心衰、误吸等导致二次入住监护室29例，占2.35%。2009年8月～2011年7月实施“双访视”后患者入住监护室期间躁动发生率由实施“双访视”前一年的43.15%降到21.20%，下降了50.87%，χ2＝56.96，P＜0.01。二次入住监护室比例由2.35%下降到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。

2.2 患者转出监护室后的护理质量 患者在转出监护室后访视之前，二次入住高达2.35%。通过对患者的转出后访视，患者因胸骨/手术切口感染、饮食/饮水不当引起误吸而导致的心衰、窒息及心血管活性药物的使用观察不及时等护理支持不足所致的二次入住减少到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。总住院天数访视前（15±3.62）d，双访视（12±2.81）d，u＝14.33，P＜0.01。

2.3 提高了护理工作的专业价值 通过双访视，减少了各种并发症，从而有效减少了患者的住院天数，受到医生、病房护士、患者及家属的一致好评，有力的体现了监护室护士的专业价值。

3 讨论

3.1 监护室护士对心脏手术患者实施“双访视”的意义 通过术前访视，监护护士与患者及家属进行了有效的沟通，监护护士较全面的掌握患者术前病情特点、社会心理状态及生活习惯，监护护士能够有针对性的患者进行全面护理，特别是心理护理；前访视教会了患者如何用简单的手语与监护护士交流，有利于监护护士及时发现危险因素。通过前访视，患者对监护室的环境和护理人员有了比较全面的了解，在麻醉苏醒后看到的是熟悉的面孔，从而增加了患者对监护护士的信任度和依从度。在监护期间出现躁动的比例大幅度下降是术前访视的重要成果。3.2 患者转出监护室后，病房护士的护理支持不如监护室细致，对心血管活性药物的应用及药物品种转换时的注意事项缺乏足够的敏感性，同时对婴幼儿及老年患者的饮食指导不够严格，易导致因心血管活性药物的使用转换和饮食、饮水过量，导致二次入住监护室。通过转出监护室后访视，患者增加了对病房护士的依从性，使患者及家属明白从监护室出来，回到病房后患者仍是监护治疗的延续，从而减少了因感染、饮水、饮食等原因导致的二次入住。

3.3 术前访视及随访工作程序化，可确保护理质量的提高与稳定。通过术前访视和手术结束后与手术室巡回护士的交流，可完整掌握患者的情况，完善护理计划，减少工作失误，实现术前与病房和手术室的无缝衔接。通过术后访视进一步完善与病房护理的无缝衔接，确保了整体护理质量的提高。

3.4 监护室双访视模式的有效运转，可有效提高病房及监护病床周转，提高满意度，减少各种医疗、护理纠纷和投诉，受到病房医生和护士的高度赞许，从而达到了监护护理工作从遵从式到主动式的跨越性提升，护理价值得以体现。

［1］李金花，刘超.心脏术后患者再次入住ICU的多因素分析［J］.护士进修杂志，2010，25（22）：2064-2065.

［2］周蓉.ICU护士术前访视对心脏手术后焦虑水平的影响［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2009，29（6）：896-897.

［3］刘雪喻，徐芳，赵燕燕.出科访视在ICU的应用探讨及效果评价［J］.护士进修杂志，2011，26（24）：2227-2228.