经外周静脉置入中心静脉导管脱落至静脉内1例的护理警示

朱伟珍，陈彩荣

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是肿瘤患者化疗给药的常用途径，避免了反复静脉穿刺致机械性静脉炎以及化疗药物外渗导致化学性静脉炎与组织坏死等并发症［1］。研究表明［2］，在较长时间的输液治疗中，PICC较其他外周静脉导管或中心静脉导管可以降低导管相关风险、节约费用，且操作简单方便、并发症少、护理人员易于掌握。但PICC置管后，也可出现导管破裂或断裂等并发症，导管脱落至静脉内的危害极大，聚集成团后容易使血小板聚集形成血栓，栓子脱落可以发生肺动脉以及其他血管栓塞，造成患者残疾或死亡［3］。2011年2月，本院肿瘤科收治1例PICC连接器松脱、导管脱落回缩至静脉内的患者，现将原因分析及护理防范报告如下。

1 病例简介

患者，女，36岁。乙状结肠癌切除术后15月，肿瘤复发转移2月，患者为了行FOLFIRI方案化疗，于2010年10月14日入住本院。2010年10月15日，在右上肢肘窝下2cm处为穿刺点，经贵要静脉置入PICC导管（选用美国巴德公司的三向瓣膜式导管，型号4Fr，长度60cm），常规固定护翼，3M透明贴（连云港润瑞实业有限公司生产的纱布型10.0cm×11.5cm无菌自粘性敷料 ）外贴。化疗间歇期患者回家休养，休养期间至当地社区医院每周1～2次进行导管维护。12月10日，患者发现导管外端有漏液现象，回院更换连接器，当时固定护翼与皮肤接触处出现发红、瘙痒等过敏症状，患者因此拒绝继续使用固定护翼，用透明贴固定。更换透明贴后患者一直在家休养，当地社区医院换药时予纱布型敷料固定PICC。2011年2月7日，在当地社区医院更换PICC敷料时发现敷料下仅留连接器，未见导管，患者自觉无不适，即来本院，入院后立即在上臂近腋窝处扎止血带，右上肢制动，急诊检查胸部X线平片显示：导管异位，导管头端位于肺动脉入口，导管末端约在肘上5cm处，立即进行术前准备，在局麻下行肱静脉切开取出PICC导管，导管完整取出后，右上肢创口植入皮瓣引流，术后安返病房。术后第4天取出右上肢创口皮瓣引流，局部无红肿、疼痛。

2 原因分析

2.1 连接器和导管分离式 具有三向瓣膜功能的PICC导管头端可有效降低血流反流和气栓形成的危险［4］，而且材料为高级硅胶，管径细、导管柔软，放置时间可长达1年［5］，保证了患者多次化疗的静脉通路，但连接器和导管采用分离式，存在着连接器和导管分离的隐患。本病例因局部过敏症状明显，拒绝使用白色固定护翼，如果使用了白色固定护翼，即使连接器与导管松脱，导管也不至于缩进体内。

2.2 肘关节活动 PICC穿刺点一般在肘窝下，本病例也选在肘窝下，肘关节活动时，随着手臂的伸屈，肌肉带动导管在穿刺点内、外来回进出，如果固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉都可导致导管滑脱。

2.3 社区医院无PICC专科门诊 肿瘤患者多为长期治疗、间歇住院，因此需带管回家休养，院外的导管维护是目前令护士担忧和患者困扰的问题。原因为：社区医院尚未成立PICC专科门诊，且此项技术未全面开展，并非所有社区医院都有能力提供相关的护理［6］。本病例置管时间长，在社区医院进行导管维护时未能及时发现连接器翼形部分下的倒沟与减压套筒上的沟槽锁有所松动；社区医院因未常规配备透明贴，改用纱布型敷料固定，不能对导管的长度、连接器有无松脱等情况进行随时测量及观察判断。

3 防范措施

3.1 正确固定导管 PICC固定尽量使用固定护翼，并选择透明贴膜而非纱布型敷料，以便日常观察。置管成功后，需保留体外导管5cm以安装连接器；首先将导管套在连接器柄上，推进到底，然后沿直线将连接器的倒沟和减压套筒的沟槽连接在一起，将二者锁定；在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼，导管出皮肤处呈S型或弧形固定；使用无菌胶布横向固定白色固定护翼，另1条无菌胶布横向固定连接器翼形部分，再以贴膜固定，贴膜下缘贴覆到连接器翼形部分的一半。

3.2 建立监测档案 本病例警示，要有监测档案的记录。监测档案包括姓名、日期、置管长度、穿刺侧臂围周径、外留导管长度，监测档案由患者保管。每次进行导管维护后正确记录测量数值，以便日后进行前后比较，及时发现异常，尽早处理。本病例虽然建立监测档案，但医患双方均未引起高度重视，进行导管维护时没有每次随身携带监测档案，维护后未及时记录，不能进行前后比较、及时发现异常情况。

3.3 对患者加强导管使用及维护指导 留置PICC导管的患者，带管回家期间，随时可发生各种与导管相关的并发症［7］。患者出院前做好健康宣教，使患者了解规范导管维护和使用是避免导管断裂或异位的重要措施；制定健康教育手册和PICC维护手册，手册内容包含常见的问题及处理要点、维护和使用要点及注意事项等，并附科室联系电话，方便患者出院后随时咨询。由于患者的文化层次和社会生活环境不尽相同，因此，对患者进行宣教后，进行效果评价，对未熟悉掌握的患者需反复宣教。

3.4 提高护士的服务质量 规范的PICC护理培训可提高护士服务质量，有效降低PICC相关并发症如创口渗血、感染等［8］。本病例警示，护理人员在运用新技术、新材料之前，需详细了解其原理、性能及各构件作用［3］。当患者不配合时，如能详细、充分地向患者讲解利弊，同时在白色固定护翼下垫无菌小纱条或无菌棉球，避免白色固定护翼直接接触皮肤，取得患者的配合，切实解决患者的实际问题，可避免类似不良事件的发生。

4 小 结

PICC是一种安全、方便、有效、易掌握的静脉穿刺技术，为肿瘤患者及需要长期输液者提供一条无痛性治疗途径，但置管后可导致导管断裂、脱落。本病例导管脱落的原因为连接器与导管分离、肘关节活动、社区医院缺乏专科护理技术。正确固定导管，建立监测档案，对患者加强导管使用及维护指导，提高护士的服务质量，可以避免发生类似事件。

［1］刁永书，李虹，许辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21（6）：4－5.

［2］Hernández PR，López JL，Martín JG，et al.Care and cost－utility indicators for high－flow PICC catheters：a study［J］.Br J Nurs，2011，20（4）：22－27.

［3］崔雁.一例PICC导管脱落至静脉内的护理［J］.天津护理，2007，15（1）：47.

［4］杨方英，张美英，谢淑萍.经股静脉置入PICC导管用于上腔静脉综合征患者的效果观察［J］.护理与康复，2010，9（4）：333－334.

［5］王春妹，陈美谦，陈妃寅，等.经锁骨下静脉置入PICC导管加皮下隧道的效果观察［J］.护理与康复，2010，9（4）：336－337.

［6］王莉.肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理进展［J］.吉林医学，2010，4（11）：1564－1565.

［7］袁玲，叶惠华，陶立芳，等.PICC患者健康教育需求调查分析［J］.护理学杂志，2005，20（1）：66－67.

［8］Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long－term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education［J］.Cancer Nurs，2011，34（1）：25－30.