高血压病患者行手助腹腔镜结直肠癌根治术23例的围手术期护理

温春美，谢玲女，汪和美

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

手助腹腔镜术（hand－assisted laparoscopic surgery，HALS）是近年来兴起的一种新型腹腔镜手术方式，基本方法是术者经手助装置将非优势手伸入腹腔协助腹腔镜手术［1］。手助腹腔镜结直肠癌根治术具有创伤小、术后恢复快、疗效确切、能有效控制术中出血、缩短手术时间、减少术后并发症的优点，比传统的开腹手术更适合高血压病患者。2010年7月至2011年3月，本院大肠泌尿外科收治结直肠癌患者154例，其中23例伴高血压病患者采用手助腹腔镜结直肠癌根治术，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例；年龄50～84岁，平均年龄64.5岁；结肠癌9例，直肠癌14例；均经肠镜、CT、B超检查未发现脏器转移病灶，肿瘤直径0.8～6.0cm；行结肠切除9例、直肠癌前切除12例、腹会阴联合切除2例；病理类型：高分化腺癌17例，黏液腺癌4例，未分化癌2例；高血压病史：＜5年9例，≥5年14例。

1.2 结果 本组患者手术经过顺利，住院时间6～10d，平均8d，均康复出院，住院期间未发生并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于手助腹腔镜是一种新型的手术方式，患者对其缺乏了解，心存疑虑。护士向患者和家属介绍手术概况及手助腹腔镜的优点，消除患者对手术的恐惧、焦虑情绪，增强自信。

2.1.2 控制血压 评估患者高血压所处水平及用药情况，向患者讲解高血压对手术的负性影响，告知保持情绪稳定，进低盐、低脂饮食，增加粗纤维食物摄入，保持大便通畅，戒烟酒；治疗方案尽量简单化，减少降压药物种类和服药次数；强调服药的不间断性，手术当日晨常规给药；常规测血压2～3次／d，要求在晨起或卧床休息30min后测量，根据血压情况调整监测时间。本组10例患者血压低于130／80mmHg，无明显头晕、头痛，给予维持剂量；13例患者血压＞160／105mmHg，其中5例患者伴头晕、头痛症状，予临时加服1次降压药，30min后血压降至正常范围；术前3d本组患者血压控制在130～160／80～105mmHg，无头晕、头痛等不适，血压控制满意。

2.1.3 肠道准备 充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率与安全性。采用恒康正清（复方聚乙二醇电解质散，简称PEG—ELS）进行全肠道灌洗，有利于患者术后体力迅速恢复［2］，方法是术前1d下午3时给恒康正清3盒加开水3000ml口服，至排出清水样液为止，如服后出现呕吐、效果不理想，术晨可采用清洁灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 术后心电监护72h，每5～10min监测1次生命体征，6h后血压平稳改30min监测1次；术后5d内监测中心静脉压，根据监测结果调节输液速度；对血压＞160／105mm－Hg或血压正常但伴有头晕、头痛的患者，遵医嘱给予硝酸甘油5mg加入等渗盐水10ml中滴鼻或硝酸甘油20mg加入等渗盐水45ml中经微泵静脉维持2～10ml／h，乌拉地尔12.5mg静脉注射或乌拉地尔100mg加入等渗盐水40ml中经微泵静脉维持2～10ml／h，患者一般用药后24～48h血压控制在130～160／80～105mmHg；用药期间密切监测血压和血电解质的变化，指导患者正确用药，切不可盲目停药、换药。本组13例出现不同程度的血压升高，由于患者治疗依从性好，血压控制在130～160／80～105mmHg之间。

2.2.2 疼痛管理 术中CO2直接刺激膈神经，而支配膈肌的神经与支配颈肩部皮肤的神经节段同位于C3，因此CO2气腹引起的疼痛特点为颈肩痛［3］。特殊情况下，因手术时间长、腹腔内创面大，易引起腹痛。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［4］，让患者根据对疼痛的感受在线段上相应位置标记疼痛的程度。本组患者常规使用静脉自控镇痛（PCIA）或硬膜外自控镇痛（PCEA）72h，经镇痛后，18例患者自诉轻度疼痛，5例患者拔除止痛泵后出现中度疼痛，使用帕瑞昔布钠40mg静脉注射后达到无痛或轻度疼痛。

2.2.3 并发症的观察及处理

2.2.3.1 出血 患者腹部有长约4～5cm 的切口和3个穿刺孔，因术中用钛夹止血，如患者频繁呕吐、剧烈咳嗽，可致钛夹脱落，造成出血；由于高血压病患者常伴动脉硬化，使血管弹性减退、脆性增加，容易破裂出血，其中以鼻出血最为常见。术后常规腹带包扎以防切口出血；出血多发生在术后24h内，观察患者切口出血和穿刺孔敷料渗血情况，一旦发生出血，及时报告医生换药，根据医嘱予止血药；指导患者勿抠鼻，注意保暖，防止感冒引起打喷嚏、咳嗽等。本组未发生切口出血和鼻出血。

2.2.3.2 高碳酸血症 手助腹腔镜手术需注入CO2气体建立人工气腹，若气腹压力过高，大量气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症，高碳酸血症性酸中毒可引起脑血管扩张，致脑水肿、颅内压升高，使血压持续升高，增加手术危险性。术中采用控制性定容呼吸，适当过度通气；拔管后持续吸氧，可减少低氧和CO2潴留的发生；患者清醒前去枕平卧，定时吸痰；清醒后给予雾化吸入，常规予氧气吸入，氧流量2L／min、持续48h；注意监测呼吸频率和深度，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，促进肺功能恢复；定时监测血气分析。本组患者予常规吸氧48h，无胸闷气促不适，3d后血气分析结果正常。

2.2.3.3 下肢静脉血栓形成 恶性肿瘤患者一般处于高凝状态，加之患者高血压、气腹、手术时间长、术中特殊体位等因素，易引发下肢静脉血栓形成。患者全麻清醒后，督促床上翻身、做屈腿运动，并定时更换体位，常规双下肢气压泵治疗3d；术后第1天患者下床活动，促进血液循环；遵医嘱使用镇痛剂，防止因疼痛引起血管痉挛；充分补液，防止血液浓缩，并避免在下肢静脉输液；患者肛门排气后予流质、半流质饮食，指导少量多餐，进高蛋白、高维生素、低脂、适量纤维素饮食，多饮水，保持大小便通畅；密切观察患者有无下肢疼痛或不同程度的沉重感、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高或降低等，发现异常立即报告医生处理。确诊下肢静脉血栓形成，嘱患者避免剧烈、长时间活动及做屏气用力的动作，保持大便通畅，禁止按摩、挤压或热敷患肢，防止血栓脱落引发肺梗死。本组未发生下肢静脉血栓形成。

2.2.3.4 性功能障碍 谢玲女和李德川［5］认为直肠癌术后患者性生活质量明显降低，生理因素和心理因素均不容忽视。因此，术后重视对患者性生活的指导，根据患者年龄、文化程度采取适当方式提供术后性生活的知识，让患者及配偶充满信心，消除顾虑及恐惧心理，使之恢复正常性生活。本组患者经6个月随访，8例患者有不同程度的性功能障碍。

3 小 结

高血压病患者行手助腹腔镜结直肠癌根治术，护理重点是术前做好心理护理及肠道准备，积极控制高血压，术后密切观察生命体征，做好疼痛管理，加强并发症的观察及护理，以减轻患者痛苦，促进康复。

［1］翼涛，刘隆，王秋生.腹腔镜手术［J］.中国微创外科杂志，2005，1（5）：80－81.

［2］李文君，许兴林，陆水均.恒康正清临床应用疗效观察（附208例报告）［J］.中国实用医学研究杂志，2004，3（1）：48.

［3］张鹄菲，张旭宇，林世清，等.腹腔镜手术后肩痛的原因及防治［J］.中华普通外科学文献（电子版），2011，8（5）：340－342

［4］徐建华.老年腹部术后疼痛的评估及护理对策［J］.中国医药导报，2006，19：32－34.

［5］谢玲女，李德川.直肠癌腹会阴联合切除术后性生活质量及影响因素调查分析［J］.护理与康复，2003，2（2）：13－15.