腹腔镜直肠全系膜切除联合肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌的护理

李雪艳，林小东，项红艳，林 虹，麻朋艳，周 敏，郑晓风

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000）

超低位直肠癌是指癌灶的下缘距肛缘不足5cm。以往采用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）治疗，但要在腹部行永久性结肠造口，从而影响患者生活质量，近年来国内外已陆续报道采用经肛内括约肌切除术治疗，并取得较好效果［1，2］。腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快等优势，广泛用于直肠癌治疗中。2006年5月至2008年8月，本院腔镜外科与肛肠外科合作，对11例超低位直肠癌患者施行直肠全系膜切除（TME）联合肛内括约肌切除保肛术（ISR），效果满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例；平均年龄37～75岁；肿瘤下缘距肛缘2.0～5.0cm，平均3.1cm；术前直肠腔内B超、CT、MRI以及直肠指检判断肿瘤没有侵犯肛门外括约肌；行部分ISR 5例、次全ISR 4例、完全ISR 2例。

1.2 手术方法 全身麻醉后，腹腔镜医生组在腹腔镜下游离直肠周围，肛肠科医生组根据肿瘤位置行内括约肌部分、次全或完全切除，与腹腔镜组操作会合，经肛门脱出病变段直肠，离断移走标本，进行结肠肛管吻合，肛门留置肛管支撑引流，骶前间隙置引流管行腹腔引流。

1.3 结果 本组术后出现直肠阴道瘘1例，行回肠造瘘术后治愈；出现吻合口瘘1例，经局部引流、加强护理等痊愈。大部分患者术后早期肛门经常粪便污染，每日排便3～10次，控便时间不足1min，遵医嘱予口服蒙脱石、固肠止泻丸等治疗及行提肛训练后有所好转；随访1年，患者排便的次数减为每日1～4次，控便时间可达5min以上，按Kirwan分级［3］，6例控便良好，3例无法控制排气，2例内括约肌全切除患者控便能力相对较差，偶然有粪便污染。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对腹腔镜技术缺乏了解，担心能否保肛、术后是否影响生活质量，存在不同程度的焦虑和恐惧。护士主动向患者讲解腹腔镜手术优势、保肛成功病例，以增强患者信心，积极配合手术治疗。

2.1.2 术前准备 完善辅助检查，年龄＞60岁的患者检查心肺功能，确保手术安全；术前3d，指导患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质，术前2d进流质，术前1d禁食、禁水，经静脉补充营养，保证禁食期间供给足够的热量；遵医嘱予清洁灌肠或口服恒康正清，彻底清洁肠道；抑制肠道细菌，术前3d遵医嘱予链霉素0.5g肌内注射2次／d，灭滴灵片口服2片／次、3次／d；术前常规皮肤准备及胃肠减压。

2.1.3 指导提肛训练 术后提肛训练有助于患者逐渐形成定时排便的习惯，利于早日恢复控制排便功能。因此术前教会患者做提肛训练，吸气时肛门用力内吸上提、紧缩肛门，呼气时放松，2～3次／d，每次持续5～10min。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术后返回病房，了解患者术中情况；心电监护，每小时观察生命体征及意识，低流量吸氧，氧流量1～2L／min，加快残留CO2的吸收，防止高碳酸血症；由于患者术中采用截石位，下肢血液回流受到一定影响，且手术时间较长（平均260min），因此，患者麻醉清醒、病情稳定后，每2h协助患者翻身1次，给患者下肢行被动活动，以免深静脉血栓形成。本组未发生深静脉血栓形成。

2.2.2 饮食护理 术后1～3d禁食，禁食期间遵医嘱予卡文或复方氨基酸等营养支持治疗；肠蠕动恢复后进少量流质，6～10d过渡到半流质，2周后进普食。

2.2.3 引流管护理 腹腔镜TME联合ISR术后引流管有胃肠减压管、骶前引流管、肛管、导尿管。术后对引流液的观察可早期发现有无出血、吻合口瘘等并发症。保持导管通畅，妥善固定，严密观察引流液的颜色、性状和量，记录动态变化，为治疗和拔管提供依据。胃肠减压时禁食、禁饮，保持口腔清洁，预防口腔和呼吸道感染，如出现咽喉肿、痛，予西瓜霜喷雾剂加等渗盐水10ml、庆大霉素8万U、地塞米松5mg，充分摇匀作局部喷雾，3～5次／d；妥善固定胃管，防止移位或脱出，注意观察引流液的量、颜色、性状，如引流液呈红色或暗红色，考虑胃出血，立即报告医生处理；置管期间观察胃肠功能恢复情况，术后12h鼓励患者床上翻身，有利于胃肠功能恢复，胃肠减压管待肛门恢复排气后拔除。骶前引流管引流液通常为血性液体，如引流出鲜血色且引流量＞100ml／h、血压下降，应考虑出血，立即报告医生，遵医嘱予止血治疗，必要时做好再次手术准备，若引流出肠液则考虑吻合口瘘，报告医生予对症处理。拔除导尿管前试行间歇夹管，每2～3h开放或患者有尿意时开放，以训练膀胱功能。肛管有支撑肛门和引流肠液的作用，一般于术后7～8d拔管。本组患者置管期间未出现异常情况，病情稳定后按期拔管。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 腹腔出血 腹腔出血是术后早期的并发症，也是最严重的并发症之一［4］。可因术中血管结扎不牢或吻合器针脱落引起。术后24～48h内严密监测患者面色、意识、生命体征、腹腔引流液的情况，观察有无腹胀、腹部压痛、反跳痛、移动性浊音，若腹腔引流液为鲜红色，引流液＞100ml／h，伴有面色苍白、血压下降、脉搏细速，腹部有压痛、反跳痛，考虑腹腔出血［5］，立即报告医生，并做好手术准备。本组未发生腹腔出血。

2.3.2 吻合口瘘 吻合口瘘［6］是术后主要并发症之一，发生原因与血供障碍、吻合口张力大、手术操作失调、吻合口位置低、强烈肠蠕动、全身营养不佳（尤其以低蛋白血症）等因素有关［7］。术后注意观察患者骶前引流管的引流液量、颜色、性状，如骶前引流管流出粪样引流液，立即报告医生，并协助做好辅助检查，明确诊断。本组1例发生吻合口瘘，经负压引流保守治疗后痊愈。

2.3.3 大便失禁 由于术中不同程度切除部分肛内括约肌，术后患者控便能力下降，导致不同程度的大便失禁。术后早期每日排便3～10次，大便易污染肛门，遵医嘱予蒙脱石、固肠止泻丸治疗，使大便干结、排便次数减少，利于控制排便。为防止肛周炎或肛周皮肤溃疡，每次排便后，用温水清洗会阴部，予热湿敷或水温为37～40℃温水坐浴；若出现肛周炎或肛周皮肤溃疡，用氧化锌软膏、抗生素软膏或湿润烧伤膏2～3次／d外敷，必要时应用头孢类或灭滴灵针剂全身用药2次／d；指导患者行提肛训练2～3次／d，每次持续5～10min，逐渐提高控便能力。本组3例患者术后早期出现肛门皮肤糜烂伴肛门灼痛，经上述治疗1月后症状逐渐缓解。

3 小 结

腹腔镜TME联合ISR手术改善了超低位直肠癌患者的生活质量。术前做好心理护理、肠道准备以及指导提肛训练，术后做好一般护理、饮食护理，注重引流管护理，加强并发症的观察及护理，促进患者排便功能恢复。

［1］宋华羽，李激，左志贵，等.内括约肌切除术治疗低位直肠肿瘤26例［J］.中华普通外科杂志，2008，23（10）：764－767.

［2］Masaaki Ito，Norio Saito，Masanori Sugito，et al.Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low retal cancer［J］.Diseases of The Colon And Rectum Volume，2009，52（1）：64－70.

［3］Kirwan WO，Tumbull RB Jr，Fazio VW，et a1.Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer［J］.Br J Sarg，1978，65（10）：695－698.

［4］郑民华.我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策［J］.中国实用外科杂志，2007，27（9）：679－681.

［5］章磊玉，周芳，李益民.腹腔镜下直肠癌经腹会阴联合切除术的护理［J］.护理与康复，2009，8（4）：315.

［6］姚敬，韩晓东，汪昱.直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及对预后的影响［J］.中华普通外科杂志，2010，25（6）：433－435.

［7］谢小花，陈震宇，魏桂花.腹腔镜吻合器直肠癌保肛根治术的护理［J］.江西医学院学报，2009，49（9）：115－116.