肩关节镜术后并发双侧肺动脉栓塞1例的护理

胡江雁，金爱东

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺动脉或其分支被脱落的血栓或其他物质（脂肪栓子、羊水栓子、空气栓子）堵塞引起循环障碍的病理生理综合征，若不及时治疗会导致患者猝死［1］。外科大手术是并发PE 的常见原因之一，关节镜手术为微创手术，肩关节镜术后并发血栓症临床上极为罕见［2，3］，PE发生率＜0.01%［4］。2011年4月，本院骨科三病区成功救治了1例肩袖损伤关节镜术后并发双侧肺动脉栓塞的患者，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，64岁。因摔伤致右肩疼痛5月，加剧伴活动受限2月，2011年4月25日以右肩袖损伤收住入院。入院检查：身高162cm，体重78kg，中度肥胖，血压119／87 mmHg，肩关节无明显肿胀；血生化检查：总胆固醇13.56mmol／L，甘油三酯11.33 mmol／L，低密度脂蛋白9.17 mmol／L，载脂蛋白B 1.43g／L，其余指标均正常。患者有颈椎间盘突出症、胆囊结石史。住院第4天，在全身麻醉下行右肩袖损伤关节镜辅助小切口肩袖修补＋肩关节黏连松解术，手术时间220 min，术中出血230ml，术程顺利，术毕安返病房。术后第4天患者出现恶心、胸闷、气促、剑突下疼痛，解稀便，右肋弓下压痛，脉搏氧饱和度（SpO2）下降，脱氧状态下最低为80%，床边心电图示窦性心动过速、ST 改变，请呼吸科、心内科和消化科医生会诊，初步考虑为PE，立即行CT 肺动脉造影（CTPA），显示两侧肺动脉栓塞、两肺散在纤维灶、两侧胸膜局部增厚。确诊PE后绝对卧床，密切监测血压、SpO2、血气分析、血常规、心肌酶谱、凝血谱等；低分子肝素钙0.4ml皮下注射q 12h抗凝，5d后加用华法令口服抗凝，以后每3d监测凝血功能，根据血浆凝血酶原时间国际标准化比值（INR）调整华法令剂量，当INR 值连续2次达到2.0～3.0时，停用低分子肝素钙，给予维持剂量的华法令抗凝治疗，同时予抗感染、化痰、补液、抑酸等治疗。抗凝治疗3d 后患者胸闷、气急症状明显缓解，1周后已无明显不适主诉，3周后患者转康复科继续行右肩关节功能锻炼，1月后顺利出院，3月后复查肺动脉CT 未见明显栓子。

2 护 理

2.1 心理护理 患者于术后第4 天突发胸闷气促，并逐步加重，出现胸痛，经CTPA 确诊为双侧肺动脉栓塞，患者出现茫然、紧张、焦虑及恐惧的心理。护士主动陪伴在患者身边，运用语言、非语言沟通做好解释及安慰，通过交谈了解患者对PE一无所知，告知PE的发生、发展和转归过程，使患者对PE 大致了解，与患者聊家常，以分散患者对疾病的关注度，同时对患者家属做好解释，让家人多陪伴患者，使患者保持心情愉悦，消除紧张、恐惧心理，顺利度过危险期。

2.2 制动 嘱患者绝对卧床休息，避免突然改变体位［5］，防止栓子脱落。保持病室安静，减少检查搬动和翻身，患侧上肢严禁热敷、按摩，但可行握拳伸指锻炼。本病例卧床休息2周。

2.3 病情观察 手术时间长、长时间侧卧位［6］、术中出血量大［7］、肩关节周围因为术中液体冲洗漏出导致皮下水［8］、患者属肥胖体质及血脂高、术后制动等因素均可造成血栓栓塞危险。因此，术后加强病情观察，出现胸闷、气促、胸痛、SpO2下降为PE最典型的症状体征，明确诊断后立即给予心电监护仪持续监护，每30min记录血压、心率、心律、呼吸和SpO2，1周内每天监测动脉血气分析，1周后每周复查血气分析；记录患者24h出入量。本病例发病初期胸闷、气急、胸痛较为明显，经对症治疗，3d后上述症状逐渐改善，未出现咳嗽和咯血现象，1周后生命体征平稳。

2.4 抗凝治疗护理

2.4.1 用药护理 有研究认为，术后早期并发PE，不宜行溶栓治疗，避免栓子脱落，宜立即给予抗凝治疗［9］。本病例确诊PE 后立即给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钙0.4ml q 12h，5d后加用华法令3.75mg口服qd，指导患者皮下注射后勿用力压迫、揉搓、局部热敷等，以免加重出血；告知患者出院后仍需按时服用华法令抗凝治疗，至少服用半年，必要时长期服用。

2.4.2 并发症观察 抗凝治疗主要的并发症是出血，与抗凝强度、患者自身因素、抗凝治疗持续时间及合并用药有关。低分子肝素钙出血倾向相对较低，但用药后仍有出血的危险，尤其是与其他药物协同使用，偶见变态反应。华法令主要不良反应是出血，常见为鼻出血、牙龈出血、皮肤淤斑、血尿、便血、创口及溃疡处出血等。在抗凝治疗期间严密观察患者有无头晕、头痛、低血压、变态反应、恶心、呕吐、发热等副反应；观察患者皮肤、口腔黏膜、牙龈有无出血和穿刺部位有无淤血、淤斑、硬结；注意大小便的颜色及创口有无渗血，警惕颅内出血；1周内每天测凝血功能，以后根据患者情况每3d测1次；患者出院前宣教有关早期出血症状和体征，出院3月内每周监测凝血功能1次，3月后每月监测1次，出现不适及时就诊。

2.5 疼痛护理 根据数字分级疼痛评分法（用0～10代表不同程度疼痛，0为无痛，10为剧痛）对患者的疼痛进行评分，疼痛评分＜4分时，给予非药物治疗，包括心理护理、听音乐、情感支持疗法及暗示、冷疗法等干预，使患者转移注意力或提高对疼痛的耐受力；疼痛评分≥4分时，加用药物治疗缓解疼痛，如口服西乐葆胶囊和奇曼丁片、静脉注射特耐针及关节腔内注射得宝松和利多卡因等。本病例发病初期主要为剑突下疼痛，疼痛评分2～3 分，后期主要为右肩关节疼痛，疼痛评分5～6分，影响夜间睡眠，经上述对症处理后疼痛部分缓解。

2.6 饮食及生活指导 患者身体质量指数［体重（kg）／身高（m）2］为29.72，属中度肥胖，且患者总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白均偏高，这些均为PE的高危因素。告知患者饮食应荤素合理搭配，多食新鲜水果和蔬菜，宜进高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，每日饮水＞2 500ml；告知患者维生素K 为华法令的拮抗剂，应避免食用富含维生素K 的食物，如动物肝脏、鱼肝油、豌豆、香菜等；不食过热、过硬食物。告知患者使用软毛牙刷刷牙，勿挖鼻孔，勿搔抓皮肤，防止出血，同时防止外伤的可能；指导患者床上排便，保持大便通畅，防止便秘，必要时使用缓泻剂；避免用力屏气和用力咳嗽，以免增加腹腔压力，影响静脉血液回流；衣着柔软、宽大，注意保暖，防止受凉。

3 小 结

肩关节镜术后并发PE 概率低，但疾病进展迅速，死亡率高。因此，术后必须加强观察，一旦确诊PE 立即制动，做好心理护理，正确实施抗凝治疗并密切观察药物副作用，重视疼痛评估，实施相应对症处置，给予饮食及生活指导，以减轻患者痛苦，提高生活质量。

［1］余淑慧.外科术后并发急性肺栓塞12例的护理［J］.护理与康复，2011，10（1）：54－56.

［2］Hariri A，Nourissat G，Dumontier C，et al.Pulmonary embolism following thrombosis of the brachial vein after shoulder arthroscopy.A case report［J］.Orthopaedics ＆traumatology：surgery ＆research，2009，95（5）：377－379.

［3］Kim SJ，Yoo KY，Lee HG，et al.Fatal pulmonary embolism caused by thrombosis of contralateral axillary vein after arthroscopic right rotator cuff repair－a case report［J］.Korean journal of anesthesiology，2010，59：172－175.

［4］Jameson SS，James PH，Daniel WJ，et al.Venous thromboembolic events are rare after shoulder surgery：analysis of a national database［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（5）：764－770.

［5］陈笑新，金小慧，林碎钗.急性肺栓塞的早期观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：150－151.

［6］Polzhofer GK，Petersen W，Hassenpflug J.Thromboembolic complication after arthroscopic shoulder surgery［J］.Arthroscopy，2003，19（9）：129－132.

［7］戴莲.15例等离子刀肩峰下关节镜术患者的术后护理［J］.中华护理杂志，2006，41（6）：504－505.

［8］Cortes ZE，Hammerman SM，Gartsman GM.Pulmonary embolism after shoulder arthroscopy：could patient positioning and traction make a difference？［J］.Journal of Shoulder Elbow Surgery，2007，16（2）：16－17.

［9］丁嘉安，姜格宁，高文.肺外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：326－333.