手卫生依从性影响因素的研究

刘芙蓉，要跟东，栾玉杰，张天敏，佟 飞

（1.河北省邯郸市中心医院ICU，河北邯郸 056001，2.河北医科大学第二医院急诊科，河北石家庄 050000）

手卫生依从性影响因素的研究

刘芙蓉1，要跟东1，栾玉杰1，张天敏1，佟 飞2*

（1.河北省邯郸市中心医院ICU，河北邯郸 056001，2.河北医科大学第二医院急诊科，河北石家庄 050000）

目的探讨影响手卫生依从性的因素。方法观察佩戴不同手套行清洁性操作、污染物处理性操作及生活护理性操作前后洗手执行率的情况，并进行操作前与脱手套后菌落计数比较。结果①不戴手套无论进行何种操作，手部携菌量均相似；②佩戴不同手套后手部携菌量有不同程度下降，以橡胶手套下降最明显，同时洗手执行率也不同程度的下降，以橡胶手套者降幅最为明显；③不同操作洗手执行率不同，以污染物处理性操作最高，生活护理性操作最低。结论手卫生依从性与操作类别、手套种类和习惯性认识密切相关。建立长效监督机制，对提高手卫生依从性至关重要。

手；卫生；服从预先规定

手卫生与医院感染密切相关，手套可以减少手部污染，手套可以减少污染性操作中70%～80%的菌落数［1］，然而亦有研究表明目前临床常用的一次性聚乙烯手套渗漏率达至40%以上，橡胶手套也存在相同问题［2］。ICU是各种操作最集中的场所之一，手套应用也日渐增多，但操作类别、手套与手卫生依从性及医院感染的关系尚未见研究。本实验探讨不同操作、佩戴不同手套对手卫生依从性的影响，并进一步总结提高手卫生依从性的措施。

1 资料与方法

1.1 参与人员：受调查人员为我院ICU全体护理人员共22例，其中专科以上者18例，其他学历者4例。医院感染科专业调查人员进入现场调查，细菌微生物室专业采样人员采样。

1.2 方法：调查人员从2009年8月11日—2009年10月1日止进入ICU进行现场调查，选取清洁性操作、污染物处理性操作及生活护理性操作作为调查科目。其中清洁性操作包括气道护理、口腔护理、外阴护理；污染物清理性操作是指对患者血、尿、痰、便及外伤或手术切口渗出液等清理性操作；生活护理性操作是指翻身、叩背、洗头、洗脸、擦浴、剪指和（或）趾甲、鼻饲、协助变换体位和整理床单位等操作。现场调查分为3个阶段，每阶段7d，第一阶段在操作时不戴手套，第二阶段戴一次性聚乙烯薄膜手套，第三阶段戴橡胶手套。观察操作后洗手执行率的情况，并进行操作前与脱手套后菌落计数比较。

1.3 标准：洗手按卫生部颁布的《医务工作人员手卫生规范》中规定的六步洗手法进行［3］，气道护理、口腔护理、外阴护理等所有操作均按护理技术操作手册［4］规定的操作规范要求进行。

1.4 手部采样及细菌培养、计数方法：均按卫生部颁布的《医务工作人员手卫生规范》执行。合格者的判断标准以国家标准GB15982-1995《医院消毒卫生标准》中洗手后≤5cfu/cm2，且不检出致病菌为合格。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况：3个阶段共选取清洁性操作1 111例，其中不戴手套组384例，聚乙烯薄膜手套组329例，橡胶手套组398例；污染物处理性操作1 152例，其中不戴手套组474例，聚乙烯薄膜手套组246例，橡胶手套组432例；生活护理性操作为1 605例，其中不戴手套组563例，聚乙烯薄膜手套组613例，橡胶手套组429例。

2.2 不同操作携菌菌落数的比较：不戴手套组在进行清洁性操作前手部携菌菌落数平均（10.39± 6.45）cfu/cm2，与之相比，污染物处理性操作前（12.64±5.71）cfu/cm2（t=5.42，P＜0.05），生活护理性操作前（14.17±6.05）cfu/cm2（t=9.19，P＜0.05）；污染物处理性操作前手部携菌菌落数与生活护理性操作前相比，差异有统计学意义（t=4.16，P＜0.05）。然而在不同操作后手部携菌菌落数均＞200cfu/cm2。

一次性聚乙烯薄膜手套组在进行清洁性操作前手部携菌菌落数平均（12.15±5.36）cfu/cm2，与之相比，污染物处理性操作前（14.42±4.76）cfu/cm2（t=5.27，P＜0.05），生活护理性操作前（10.67± 4.27）cfu/cm2（t=4.63，P＜0.05）；污染物处理性操作前手部携菌菌落数与生活护理性操作前相比，差异有统计学意义（t=11.25，P＜0.05）。清洁性操作后手部携菌菌落数平均为（43.71±23.69）cfu/cm2，与之相比，污染物处理性操作后＞200 cfu/cm2，生活护理性操作后（46.82±13.31）cfu/cm2（t=2.58，P＜0.05）。

橡胶手套组在进行清洁性操作前手部携菌菌落数平均（11.27±7.11）cfu/cm2，与之相比，污染物处理性操作前（12.53±8.01）cfu/cm2（t=2.39，P＜0.05），生活护理性操作前（13.05±10.21）cfu/cm2（t=2.83，P＜0.05）；污染物处理性操作前手部携菌菌落数与生活护理性操作前相比，差异无统计学意义（t=0.82，P＞0.05）。清洁性操作后手部携菌菌落数平均为（19.36±14.37）cfu/cm2，与之相比，污染物处理性操作后（23.21±11.37）cfu/cm2（t= 0.11，P＞0.05），生活护理性操作后（19.26± 11.65）cfu/cm2（t=5.03，P＜0.05）。

2.3 洗手执行率的比较

2.3.1 同一手套不同操作的洗手执行率的比较：不戴手套组清洁性操作前洗手执行率12.24%（47/ 384），与之相比，污染物处理性操作前2.74%（13/ 474）（χ2=29.42，P＜0.05），生活护理性操作前2.84%（16/563）（χ2=32.47，P＜0.05）。而污染物处理性操作前洗手执行率与生活护理性操作前相比，差异有统计学意义（χ2=9.33，P＜0.05）。清洁性操作后洗手执行率上升至69.53%，与之相比，污染物处理性操作后97.47%（χ2=129.61，P＜0.05），生活护理性操作后30.73%（χ2=138.18，P＜0.05）。污染物处理性操作后洗手执行率与生活护理性操作后相比，差异有统计学意义（χ2= 482.88，P＜0.05）。

一次性聚乙烯薄膜手套组清洁性操作前洗手执行率14.89%（49/329），与之相比，污染物处理性操作前4.47%（11/246）（χ2=16.36，P＜0.05），生活护理性操作2.28%（14/613）（χ2=54.55，P＜0.05）。而污染物处理性操作前洗手执行率与生活护理性操作前相比，差异无统计学意义（χ2=2.97，P＞0.05）。清洁性操作后洗手执行率上升至58.36%，与之相比，污染物处理性操作后89.84%（χ2=68.92，P＜0.05），生活护理性操作后10.28%（χ2=250.70，P＜0.05）。污染物处理性操作后洗手执行率与生活护理性操作后相比，差异有统计学意义（χ2=502.10，P＜0.05）。

橡胶手套组清洁性操作前洗手执行率15.58%（62/398），与之相比，污染物处理性操作前3.70%（16/432）（χ2=34.30，P＜0.05），生活护理性操作2.33%（10/429）（χ2=45.58，P＜0.05）。而污染物处理性操作前洗手执行率与生活护理性操作前相比，差异无统计学意义（χ2=1.38，P＞0.05）。清洁性操作后洗手执行率38.44%，与之相比，污染物处理性操作后66.44%（χ2=65.17，P＜0.05），生活护理性操作后10.28%（χ2=384.56，P＜0.05）。污染物处理性操作后洗手执行率与生活护理性操作后相比，差异有统计学意义（χ2=164.24，P＜0.05）。

2.3.2 同一操作不同手套洗手执行率的比较：不戴手套组清洁性操作后洗手执行率与一次性聚乙烯薄膜手套组相比，差异有统计学意义（χ2=9.64，P＜0.05）；与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=23.46，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套组清洁性操作后洗手执行率与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=28.65，P＜0.05）。

不戴手套组污染物处理性操作后洗手执行率与一次性聚乙烯薄膜手套组相比，差异有统计学意义（χ2=19.35，P＜0.05）；与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=43.69，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套组污染物处理性操作后洗手执行率与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=151.93，P＜0.05）。

不戴手套组生活护理性操作后洗手执行率与一次性聚乙烯薄膜手套组相比，差异有统计学意义（χ2=76.52，P＜0.05）；与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=125.20，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套组生活护理性操作后洗手执行率与橡胶手套组相比，差异有统计学意义（χ2=21.14，P＜0.05）。

3 讨 论

研究证实医护人员的双手是医院感染发生的重要传播媒介［5-6］，手卫生已成为一项重要的社会医学工程。研究［7］表明医务人员手卫生依从性差是普遍现象，主要表现为洗手执行率低，究其原因多种多样，其中认为操作是清洁的、手套可避免手部感染细菌等认识是一重要原因。无论进行何种操作，不戴手套的双手在携菌量的等级上是没有差别的，这说明任何操作即使是被认为干净的生活护理性操作也不是洁净的，它对医务人员双手的污染程度是相似的，但其洗手执行率却出现了明显的不同，污染物清理性操作后洗手执行率近似于100%，而生活护理性操作不到三分之一，同样可以看到，在生活护理性操作前洗手执行率也是最低的。佩戴不同手套进行各种操作后手部携菌量都有不同程度的下降，以橡胶手套下降更明显，同时洗手执行率也都不同程度的下降，以橡胶手套组降幅最为明显，其中生活护理性操作后降幅最大。这一方面反映了不同操作之间洗手执行率的差异，也反映了不同手套对洗手执行率的影响不同，更反映出习惯性认识对洗手执行率的影响巨大。

人们通常认为生活护理性操作是干净的，如擦浴、洗头等生活护理均是净水擦拭，两手接触的是水，形式上与洗手是一致的，所以操作后是不需要再洗手的。然而清水、肥皂洗手是利用清水的流动性、通过皂液两手反复摩擦的机械作用致手部细菌减少来达到清洁目的的［8］，如果不是流动水，未经肥皂液及反复摩擦作用就达不到清洁要求。又如在血、尿、便、痰等污染物处理前洗手执行率很低，这是因为多数人认为污染物本身就比手部细菌多，所以处理前无需洗手。实际上手部细菌可分为常驻菌和暂住菌两大类，其中暂住菌主要是通过接触而附着在皮肤上的，数量和组成差异较大，在正常情况下，这些细菌并不造成感染，而医务人员的手就成为这些细菌的宿主，如链球菌、革兰阴性杆菌或真菌［9-10］。这些细菌在诊疗过程中不仅可经由医务人员的手在感染和开放的切口中复活，也能在正常的皮肤里繁殖［11］。所以即使处理污染物，医务人员手部的暂住菌也存在成为患者新致病菌的可能，特别是处理血性污染物时。

手套对手有保护作用，主要是因为能够通过隔离污染物与皮肤直接接触以减少手部携菌数。它受2个因素的影响，手套的渗漏率和脱手套的操作是否合格。聚乙烯薄膜手套是采用电热成型技术，将上下2层塑料薄膜烫接在一起，同时在表面按照一定密度打出若干大小尺寸适宜的孔以增加透气性，并有助于再次方便快捷更换，但这无疑增加了手套的渗漏性，从我们调查结果也能看出，清洁性操作和生活性操作后手部携菌量明显超标，同时对污染物清理性操作基本上未起到实质上的作用，然而在各类操作后洗手执行率较不戴手套者却均有下降，特别是生活护理性操作后。这种现象在橡胶手套操作后更加明显，橡胶手套是采用模具一次成型技术生产的，质量虽比聚乙烯薄膜手套可靠，但也可以发现戴橡胶手套进行各类操作后，手部携菌量均有上升，说明戴橡胶手套也不能完全避免手部污染，这与国内外研究一致［2，12］。然而无论是操作前与操作后，洗手执行率都明显下降。这反映出人们对橡胶手套的一种天然的信赖，也反映出一些错误的认识，“我戴手套了，对患者没污染，所以不用在操作前洗手”，“手套里面没有接触患者，是洁净的，所以在操作后不用洗手”，“我操作前洗手了，又戴手套了，所以操作后不用洗手”。

综上所述，手卫生依从性与操作类别、手套种类和习惯性认识密切相关。扭转错误的习惯认识是提高手卫生依从性的重要前提，也是必要条件，改变不良操作流程是提高手卫生依从性的根本途径。有学者［13］提议改良、增加洗手设施，且通过宣传、考试、竞赛、制度制定、行政干预等多种方法以期改变操作流程，扭转诸多错误的习惯性认识，但由于不能长期坚持而收效甚微，因此增加多种长效监督机制是从根本解决手卫生依从性差的手段之一。手卫生工作是涉及每个临床医护人员的每一项临床与护理操作，监督范围广，所需监督的内容多，因此如何建立有效的长效监督机制是需医院感染管理者进一步深入研究的问题。

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（本文编辑：赵丽洁）

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（本文编辑：赵丽洁）

AN STUDY ON INFLUENCING FACTORSOF HAND HYGIENE COMPLIANCE

LIU Furong1，YAO Gendong1，LUAN Yujie1，ZHANG Tianmin1，TONG Fei2*
（1.Intensive Care Unit，Handan Municipal Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China，2.Department of Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

ObjectiveTo study the influencing factors of hand hygiene compliance.MethodsThe number of the handˊcolonys bacterial was compared before operating and after doffing gloves.The washing handsˊrate of cleaning operation，pollutants cleaning operation and living nursing operation with wearing various gloveswas investigated.Results①there were no difference in the number of the handˊ colonys bacterial of all the operation withoutwearing gloves.②the number of the handˊcolonys bacterial decreased in all the operation with wearing gloves，especially rubber gloves，and the washing handsˊrate decreased with different degree，especially rubber gloves.③The washing hands′rate of differentoperation was different，the pollutants cleaning operation was the highest，and the living nursing operation was the lowest.ConclusionThe hand hygiene compliance were correlated with the types of operation，the kinds of glove and understanding of habituation.Itwas important to found a long-term supervision mechanism for the hand hygiene.

hand；health；advance directive adhererce

R166

A

1007-3205（2012）07-0759-04

2012-02-28；

2012-04-12

邯郸市科学技术研究与发展计划项目（1023108101-4）

刘芙蓉（1972-）女，河北保定人，河北省邯郸市中心医院副主任医师，医学硕士，从事危重症抢救研究。

*通讯作者。E-mmail：tongfei88@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.006