自发性气胸采用改良中心静脉导管置管闭式引流的护理

高 瑛，刘军浩，李碧玉

（嵊泗县人民医院，浙江嵊泗 202450）

自发性气胸是指无外伤或人为因素作用下，肺组织和脏层胸膜原有某种病变或缺陷而突然破裂致胸腔积气［1］，分原发性和继发性气胸两种类型。治疗自发性气胸主要手段是行胸腔闭式引流术，传统胸腔闭式引流治疗时，切开胸壁，放置18号或20号硅胶管接水封瓶引流，创伤大、疼痛明显、活动不便且并发症较多，患者依从性差。2006年3月至2011年8月，本院内科对37例自发性气胸患者采用改良中心静脉导管穿刺置管行胸腔闭式引流治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组37例，男29例，女8例；年龄17～76岁，平均年龄48岁；特发性气胸30例，慢性阻塞性肺疾病继发气胸7 例，合并胸腔积液1例；表现为不同程度的胸闷、气促及胸痛等症状，X 线胸片、CT 检查均诊断为自发性气胸且肺压缩＞30%；所有患者均采用改良中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗。

1.2 结果 34 例经治疗后肺完全复张，治愈率92%；3例胸腔闭式引流无效转外科行电子胸腔镜手术。胸腔闭式引流过程发生引流不畅2例，经处理后再通。

2 护 理

2.1 置管前护理

2.1.1 用物准备 准备1辆治疗车，打开胸腔穿刺包形成一个无菌区域，打开中心静脉导管包后，用无菌眼科剪刀在中心静脉导管前端开2～3个侧孔，各孔相距1cm，以利于引流，减少导管堵塞［2］。床旁备无菌水封瓶、无菌连接导管、2%利多卡因、无菌手套、10cm×12cm 3 M 敷贴、抢救用品等。

2.1.2 患者准备 指导患者进食高热量、易消化食物，避免空腹穿刺引起胸膜反应；高浓度吸氧可使气胸每天自行吸收率提高4倍，加速肺复张［3］，一般患者持续鼻塞吸氧，氧流量3L／min，有胸闷、气促患者吸氧流量4～5L／min；指导患者进行有效呼吸锻炼，是防止肺部感染、促进肺复张的措施之一，让患者缓慢吸气，然后缓慢呼气，10次／min左右，3～5次／d，以患者能耐受为宜。

2.2 置管中护理 安置患者半卧位，聚维酮碘棉球消毒穿刺处皮肤2次，以穿刺点为中心消毒直径约15cm；医生采用Seldinger法［2］将改良导管在患侧锁骨中线第2肋间置入，置管过程鼓励患者，导管进入胸膜腔时嘱患者避免咳嗽、均匀呼吸，密切观察患者病情变化，出现头晕、脸色苍白、连续咳嗽，主诉胸闷和气促时，报告医生，停止操作，安置患者平卧位，必要时遵医嘱用药；置管毕固定，护士用50ml注射器抽取胸腔积气600～1 000ml后，将导管连接水封瓶，观察瓶内有气泡逸出后，用3M 敷贴固定导管于胸壁上，在导管近皮肤穿刺处做标识，便于观察导管滑脱情况［4］。本组患者置管顺利，未出现面色苍白、气促、心悸等不良反应。

2.3 置管后护理

2.3.1 导管护理

2.3.1.1 做好标识及记录 胸腔闭式引流管为高危导管，责任护士要在导管上做好高危标识，每4h巡视患者1次，并在导管评估单上记录置管深度和局部皮肤情况等内容，班班床边交接。

2.3.1.2 妥善固定导管 置管后用3 M 敷贴将导管紧贴于胸壁上，用别针把导管与患者衣服固定；注意观察患者是否因出汗较多使贴膜松动［5］或者翻身时幅度过大使导管脱出。本组患者均未发生导管滑脱。

2.3.1.3 保持导管通畅 安置患者半卧位或斜坡位以利引流，减轻切口张力及疼痛；定时挤捏导管，翻身、活动时勿牵拉、扭曲导管；鼓励患者咳嗽、排痰，对于无力咳嗽的老年患者，责任护士一手按住患者切口，另一手中指按压其胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射，帮助其有效咳痰；观察水封瓶内有无气泡逸出及水柱有无波动。本组2例患者出现引流不畅，用20 ml等渗盐水冲管后，1例导管畅通，1例导管仍未通畅，医生用中心静脉导管配套导丝进行再通后通畅；3例引流1周后胸腔内气体无明显变化，转外科行电子胸腔镜手术治疗。

2.3.2 并发症的观察及预防

2.3.2.1 感染 导管置管部位皮肤和组织可发生损伤，当引流口的微生物污染达到一定程度时，会发生引流部位的感染，甚至引起胸腔内感染。为预防感染，置管时严格无菌操作；保持胸腔闭式引流装置密闭；保持导管周围皮肤清洁、干燥，采用10cm×12cm 3 M 透明敷贴固定，每3d更换1次［6］，有污染随时更换；水封瓶每天更换1 次；如穿刺点周围皮肤出现红肿、渗血、渗液、触痛等症状及时处理。本组无1例发生局部或全身感染。

2.3.2.2 皮下气肿 皮下气肿是胸腔闭式引流术常见并发症之一，是由于胸腔内空气通过引流口进入胸壁皮下组织，或空气直接通过胸壁引流口进入皮下组织间隙而形成，多发生于引流口局部，有时扩大到头颈部及胸腹部，严重者可引起呼吸困难等表现。护士仔细观察，询问患者有无胸闷、胸痛等不适，观察引流口周围及头颈部、胸腹部有无皮下组织肿胀，用手指轻压触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感，表明已并发皮下气肿，立即报告医生处理。本组无1例发生皮下气肿。

2.3.3 拔管 患者气促症状改善，水封瓶内水柱无波动，听诊两侧肺呼吸音对称，予夹管24h后复查胸片显示肺复张，则予拔管。本组34例患者在胸腔闭式引流2.5～5d后拔管。

2.4 出院指导 嘱患者出院后休息2～4周，3～6月（至少3月）内避免剧烈和大量的活动，如上肢牵拉动作、扩胸运动等；戒烟，注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，进膳食纤维丰富的食物，以增强机体抵抗力；保持大便通畅，防止排便时屏气导致肺泡破裂而再次发生自发性气胸；防止上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

3 小 结

采用改良中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗自发性气胸，护理重点是置管前做好器械及患者准备；置管中配合医生穿刺置管，密切观察病情；置管后加强导管护理，重视并发症的观察及预防，掌握拔管指征，做好出院指导，以提高治疗效果。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1768.

［2］刘军浩.改良中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗自发性气胸18例［J］.浙江中西医结合杂志，2010，20（5）：288.

［3］姚伟，钱桂生.胸膜疾病诊断治疗新观点（气胸的处理）［J］.中国实用内科杂志，2008，28（2）：81.

［4］刘蕊.胸腔引流管的护理进展［J］.护理研究，2006，20（20）：1805.

［5］吴筱莲.深静脉置管意外脱出的原因分析与护理对策［J］.护理与康复，2009，8（10）：859－860.

［6］刘晋.恶性胸腔积液应用中心静脉导管引流及化疗的护理［J］.护理与康复，2008，7（5）：356－358.