右美托咪啶在腰硬联合麻醉下髋关节置换术中的应用

李 莉，余剑波，穆 蕊

右美托咪啶在腰硬联合麻醉下髋关节置换术中的应用

李 莉，余剑波，穆 蕊

目的：探讨盐酸右美托咪啶在腰硬联合麻醉髋关节置换术中的镇静、镇痛效应。方法：将60例择期行髋关节置换术的患者随机分为两组，A组为盐酸右美托咪啶组(30例)，A组于切皮前10 min静脉泵入盐酸右美托咪啶1 μg/kg，持续10 min后改为静脉泵入盐酸右美托咪啶0.4 μg/kg，维持至手术结束前30 min；B组为对照组(30例)，观察并记录两组麻醉前(T0)、腰硬联合麻醉后10 min(T1)、切皮后30 min(T2)、切皮后60 min(T3)、术毕(T4)各时点MAP、HR及Narcotrend指数（NT1）的变化，使用Ramesay法进行镇静评分。结果：A组术中HR、MAP较平稳，B组在T2时点后HR、MAP明显升高(P＜0.05)；A组NT1值在T2时点后呈进行性的下降(P＜0.05)；Ramesay评分A组在T2时点后进行性增加(P＜0.05)。结论：右美托咪啶在腰硬联合麻醉髋关节置换术中具有良好的镇痛、镇静效应。

盐酸右美托咪啶；腰硬联合麻醉；髋关节置换术；镇痛；镇静

右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是美托咪定的活性右旋异构体，为咪唑类衍生物，化学名称是α-4-[1-(2，3-二甲基)乙基]-1H-咪唑。该药高选择性激动位于大脑蓝斑α2-肾上腺素能受体，产生抑制交感神经兴奋和镇静、镇痛的作用，且具有无呼吸抑制和不干扰脑电生理活动等优点。目前，临床多用于全身麻醉的协同镇静，对于椎管内麻醉下的镇静、镇痛效应报道较少。2006年9月—2011年12月我们将右美托咪啶用于腰硬联合麻醉行髋关节置换术中的镇静、镇痛，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 ASAI～II级择期行髋关节置换术患者60例，男32例，女28例；年龄65～76岁，平均（71± 4.8）岁；体重（42～75）kg，平均（61±14.2）kg。术前心、肺、肝、肾功能及常规实验室检查正常，无阿片类药物应用史。随机（采用随机数字表）分为两组（A组为盐酸右美托咪啶组、B组为对照组），每组30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉内注射哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg。连接Hellige多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(Sp02)、平均动脉压(MAP)，及以Narcotrend麻醉深度监护仪(瑞士，Schiller)连续监测Narcotrend指数（NT1）。常规开放外周静脉，输注复方乳酸钠林格液10 mL/(kg·h)。麻醉诱导前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液200 mL。两组均选用L2～3间隙行腰-硬联合阻滞，腰麻用药为0.33%丁卡因2.5～3 mL，硬膜外留置导管3 cm，以备平面下降后使用。成功后取平卧位，控制麻醉平面在T10以下。A组用佳士比3500恒速泵输注盐酸右美托咪定，配制方法为盐酸右美托咪定200 μg(2 mL)加48 mL生理盐水(盐酸右美托咪定4 μg/mL)，首次10 min内的负荷量为1 μg/kg，持续10 min后改为静脉泵入盐酸右美托咪啶0.4 μg/kg，维持至手术前30 min。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者麻醉前(T0)、腰硬联合麻醉后10 min(T1)、切皮后30 min(T2)、切皮后60 min(T3)、术毕(T4)各时点MAP、HR及Narcotrend指数（NT1）的变化，使用Ramesay法进行镇静评分，1分为烦躁，2分为合作，3分为嗜睡，4分为入睡能唤醒，5分为对唤醒反应迟钝，6分为不能唤醒。

1.4 统计分析 所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用成组t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别构成比、年龄、体重、手术时间、出血量及术中输血输液量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术中生命体征变化 A组术中HR、MAP较平稳，B组在T2时点后HR、MAP明显升高(P＜0.05)，见表2。

2.3 术中NT1及Ramesay法镇静评分比较 A组NT1值在T2时点后呈进行性的下降(P＜0.05)；Ramesay评分A组在T2时点后进行性增加(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料各指标、手术时间、出血量及术中输血输液量比较(M±SD，±s)

表1 两组患者一般资料各指标、手术时间、出血量及术中输血输液量比较(M±SD，±s)

组别A组B组性别构成（例，男/女）16/14 17/13年 龄（岁）70.844±4.795 69.466±5.257体 重（kg）59.383±17.432 61.456±18.6119手术时间（min）97.43±13.860 93.22±14.721出血量（mL）225.5±46.669 276.89±52.514输血输液量（mL）1276±186 1382±179

表2 两组患者手术中HR、MAP比较(±s,n=30)

表2 两组患者手术中HR、MAP比较(±s,n=30)

注：与B组比较,aP＜0.05，bP＜0.01；与T0相比，cP＜0.05，dP＜0.01

T0T1T2T3T4 HR MAP组别A组B组A组B组82.8±12 81.7±11 91.5±6.6 92.45±3.5 91.5±12 90.1±13 90.4±5.3 91.62±6.3 86.2±11 96.4±13c101±9.7b115.2±7.3c85.9±12 98.2±10c97.7±4.9a113±6.5d88.7±14 87.2±15 95.8±5.1 104±8.1c

表3 两组患者手术中NT1值、Ramesay评分比较(±s,n=30)

表3 两组患者手术中NT1值、Ramesay评分比较(±s,n=30)

注：与B组比较,aP＜0.05

T0T1T2T3T4 NT1 Ramesay组别A组B组A组B组97±2 96±2 2.21±0.29 2.32±0.14 94±3 93±2 2.58±0.41 2.46±0.23 75±3a92±3 4.36±0.19 2.65±0.37 69±3a91±2 4.76±0.32 2.76±0.23 67±2a87.2±15 4.87±0.13 2.55±0.16

3 讨论

目前髋关节置换术临床上均采用腰-硬联合麻醉,该麻醉方法兼具硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞的优点，具有生理干扰小，局麻药用量少，镇痛效果确切等优点，但术中清醒状态、下肢麻木感觉、骨科手术中各种工具的声响等容易导致患者精神紧张，因此术中维持良好的镇静、镇痛十分重要。

DEX是α2-肾上腺素能受体激动剂美托咪啶的右旋异构体。α2-肾上腺素能受体是一种跨膜的G蛋白耦联受体，广泛分布于中枢系统、外周神经系统和自主神经节中[1]。其中蓝斑、脑桥核、脑桥被盖网状核、外侧隔核、海马旁回、扣带回等处密度最高。蓝斑核位于脑桥背部，是脑合成去甲肾上腺素的主要部位，与觉醒、睡眠、焦虑密切相关[2]。与传统γ-氨基丁酸受体激动剂类药物(如丙泊酚)不同，DEX作用于脑内蓝斑处的α2-肾上腺素能受体而发挥镇静和抗焦虑作用，且对呼吸影响小、易觉醒。该药可弱化机体的应激反应，与肾上腺素能受体的亲和力是可乐定的7～8倍，其镇静作用更强[3]。NT1值能较好地反映不同的镇静(睡眠)深度，有人发现，在浅睡眠时NT1值为75～90，在伴有快速眼球运动时NT1值为75～92。一般认为，NT1值在65～85时，患者处于睡眠状态；在40～65时处于全麻状态；40以下大脑皮层处于暴发抑制状态。本研究应用NT1值作为镇静程度的指标，避免了人为判断的一些主观因素造成的偏差。研究表明，A组NT1值在T2时点后呈进行性下降，客观证明右美托咪啶的镇静作用。同时，DEX具有一定的镇痛作用，其镇痛作用位点在脊髓。DEX与阿片类药物相比，其对于神经性疼痛作用较明显，当与阿片类药物合用时，具有良好的协同镇痛效应，明显减少后者的用量，减轻后者引起的呼吸抑制等不良反应,可使阿片类药物的用量减少30%～50%[4]。DEX与利多卡因合用用于局部麻醉，可明显增强麻醉效果[5]。本研究表明，A组患者Ramesay评分明显高于B组，充分证实了右美托咪啶具有良好的镇静、镇痛作用。

同时，右美托咪啶具有改善围麻醉期血流动力学的作用。围麻醉期患者处于应激状态，尤以骨科手术较为多见，由此导致的心血管系统并发症发生率较高[6]。术中应用右美托咪啶，可通过显著降低血浆儿茶酚胺浓度，起到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感兴奋等作用，从而稳定血流动力学。右美托咪啶有效抑制围麻醉期异常的血压增高和心率增快，降低氧需，减少心肌耗氧,显著减低心肌缺血发生率，有效改善预后[7]。本研究中，A组术中HR、MAP较平稳，充分体现了右美托咪啶的这一作用。

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（收稿：2012-06-06 修回：2012-08-20）

（责任编辑 李文硕）

R971+.3

A

1007-6948(2012)05-0513-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.030

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）