腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防策略

陆国强，许吟枫

（1.浙江省德清县中医院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清县第三人民医院外科，浙江德清313201）

腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防策略

陆国强1，许吟枫2

（1.浙江省德清县中医院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清县第三人民医院外科，浙江德清313201）

目的探讨腹腔镜胆囊切除术常见并发症的原因及预防措施。方法2006年7月—2011年7月实施腹腔镜胆囊切除术300例，出现并发症20例，对其进行回顾性分析。结果出现并发症的20例患者中，胆管损伤9例（45.0%），胆汁漏4例（20.0%），术中出血和肠管损伤各2例（10.0%），胆管残余结石、恶心呕吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。结论掌握手术适应证，熟悉胆囊三角的解剖结构，了解腹腔镜胆囊切除术常见并发症的原因，一旦操作出现困难，应及时中转开腹。

胆囊切除术，腹腔镜；手术中并发症；综合预防

随着腹腔镜的引进，以及其手术治疗技术水平的提高，临床上已经广泛用于胆囊切除术，以治疗胆囊结石及胆囊良性疾病［1］。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短等诸多优点，然而也存在一些并发症，例如胆管损伤、胆汁漏等，也是临床医生关注的难题［2］。现对2006年7月—2011年7月我院实施腹腔镜胆囊切除术300例患者临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：300例腹腔镜胆囊切除术中，出现并发症20例，其中男性13例，女性7例，年龄24～66岁，平均（42.6±5.1）岁。20例中，慢性结石性胆囊炎10例，慢性非结石性胆囊炎7例，慢性结石性胆囊炎急性发作2例，胆囊息肉样变1例。

1.2 腹腔镜胆囊切除术方法：全身麻醉，采用三戳孔法，于脐下部位或者脐上部位附近戳第1孔，如果有下腹部手术史者，尽量进行脐上造孔。常规使用二氧化碳建立人工气腹，压力保持在12～16mmHg。建立人工气腹后，插入10mm套管，在显示器图像的引导和监视下，在剑突下和右锁骨中线的肋缘下，分别戳入10mm和5mm套管。采用钝性分离与电钩剥离的联合方式，充分暴露胆囊三角的解剖结构，于剑突下刺口取出胆囊。术后放置引流管引流。

2 结 果

20例并发症中，胆管损伤9例（45.0%），胆汁漏4例（20.0%），术中出血和肠管损伤各2例（10.0%），胆管残余结石、恶心呕吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后恢复快等优点，但由于整个手术过程是在电视屏幕的引导和监控下进行，而且术者的技术水平存在差异，胆囊三角解剖结构的固有特殊性，以及胆囊的炎症程度等因素，术后都可能出现多种并发症。常见的并发症有胆管损伤、胆汁漏、术中出血、胆管残余结石、肠管损伤、恶心呕吐、肩部疼痛。

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术常见的严重并发症之一［3］。导致胆管损伤的原因以误认胆总管为胆囊管为主，其次为对Calot三角区的盲目解剖，脏器粘连，热力灼伤，以及胆管的解剖变异等。对于胆管损伤的预防，首先要掌握胆管系统的解剖及其相关变异，另外在术中也要注意，Calot三角和胆囊壶腹部充分暴露，向头部牵拉底部，向下、向外牵拉壶腹部。暴露过程中，以钝性分离为主，电凝和电切方式为辅。正确判断胆囊壶腹和胆囊管的交界部位，沿着胆总管方向，剥离三角区的脂肪组织，确认三角区的解剖关系后，于合适部位对胆囊管进行钳闭和切断。如果手术过程中Calot三角区的解剖关系很难分辨或者怀疑出现胆管损伤时，应立即中转开腹进行探查［4］。如果手术过程中出现胆管损伤，可采用胆管断端吻合、胆管局部修补加T管引流术或胆管空肠吻合术等。如果手术过程中没有发现胆管损伤，术后也要密切观察，一旦出现黄疸、腹痛加剧或者胆汁性腹水，应尽早进行剖腹探查。

胆汁漏作为腹腔镜胆囊切除术的并发症之一，其发生原因可能是肝胆囊床创面毛细胆管漏、迷走胆管损伤、钳夹不当胆囊管残端坏死穿孔，或者电灼伤使胆囊管壁坏死穿孔［5］。为了预防胆漏的发生，应注意以下几点，①解剖胆囊管时，采取钝性分离，当在胆总管附近进行操作时，尽可能减少使用电切，如果必须使用电切，也应该使用小电流为宜；②解剖胆囊管，避免骨骼化；③根据具体情况，选用合适型号的钛夹；④对胆囊管进行切断时，明确三管之间的关系；⑤放置引流管。做到以上几点，可以预防胆汁漏的发生。

术中出血多为胆囊动脉后支撕脱出血、网膜或系膜血管出血或肝床出血等。为了预防术后出血，分离胆囊管时动作要轻柔，避免损伤靠近胆囊管的胆囊动脉；钩开胆囊颈部两侧浆膜，使Calot三角区的手术视野扩大［6］；靠近胆囊对胆囊动脉进行处理，以便损伤出血时，不损伤胆总管；分离胆囊床时，电钩钩面背向肝面，并了解胆囊与肝的交界位置。

胆道残余结石多是术前检查不充分、手术牵拉时小结石滑入胆总管等原因造成的。因此，在术前要进行全面检查，对胆囊多发小结石者，应高度警惕是否伴有胆总管结石，应进行B超、CT、胰胆管造影检查，进行确诊。手术过程中不能过度挤压和牵拉胆囊，防止小结石落入胆总管，胆囊管不要残留过长，一般0.5cm为佳［7］。

肠管损伤多发生在分离炎性粘连和建立人工气腹时。对于肠管损伤的预防，在分离炎性粘连时，必须在屏幕直视引导下进行，一旦出现肠管损伤，立即转入开腹手术。

恶心呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症，呕吐物多为胃内容物。一旦患者出现恶心呕吐，应及时清理呕吐物，必要时给予止吐药物或镇静药进行对症处理［8］。

肩部疼痛是腹腔镜胆囊切除术常见的轻微并发症之一，本研究发生率为5.0%。二氧化碳气腹产生碳酸，刺激双侧膈神经反射，导致术后肩部疼痛。另外，人工气腹产生的张力，对膈肌纤维进行牵拉，也可以造成肩部疼痛。肩部疼痛多发生在术后1～2d，待二氧化碳全部吸收后，肩部疼痛可自行消失。

腹腔镜手术过程中，相对比较危险的步骤是气腹针和套管针的插入操作，也是胃肠道损伤的常见原因。为了避免刺伤空腔脏器，对于存在腹部手术史的患者，于第1个穿刺口处，不进行盲目穿刺，而作一小切口直接插入穿刺针。另外，在腹腔镜调焦不当、更换器械时，牵拉脏器过猛也可以导致“盲区”伤。这些导致腹腔镜胆囊切除术并发症的各项原因都需要引起术者的高度注意。为了预防常见并发症的发生，术者必须熟练掌握腹腔镜操作技巧；熟悉胆道系统的解剖结构，以及患者的病情及病变情况；手术操作做到规范、轻柔、准确；一旦操作出现困难，应及时中转开腹。

［1］王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2007，14（36）：4990-4992.

［2］周正东.陈训如，韩江，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2011，7（2）：76-78.

［3］韩文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治体会［J］.安徽医学，2009，13（7）：763-764.

［4］李常青，周雨，王永杰，等.腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治［J］.西部医学，2008，20（3）：538-539.

［5］刘毅.腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：67-69.

［6］黄建，薛应祥.腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因分析及防治措施［J］.西部医学，2011，23（4）：656-657.

［7］王利民，刘现立，李怡，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治［J］.中国实用医刊，2010，37（11）：63-64.

［8］付振超，梁东，汪明惠，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤40例原因分析与防治［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：73-74.

（本文编辑：赵丽洁）

R657.4

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1007-3205（2012）05-0560-02

2011-11-24；

2012-01-16

陆国强（1971-），男，浙江德清人，浙江省德清县中医院主治医师，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.025