脐带帆状附着的超声诊断及临床体会

徐 红，刘素芳，翟新茹

（河北省正定县医院功能科，河北正定050800）

脐带帆状附着的超声诊断及临床体会

徐 红，刘素芳，翟新茹

（河北省正定县医院功能科，河北正定050800）

目的分析脐带帆状附着的超声诊断特征。方法对2008—2011年脐带帆状附着60例的超声诊断特征及临床资料进行回顾性分析。结果60例脐带帆状附着中，超声诊断脐带帆状附着32例，与产后诊断的符合率为53.3%；误诊为球拍状胎盘8例，误诊率为13.3%；漏诊20例，漏诊率为33.3%。孕周＜28周的超声与病理诊断符合率为32.3%，孕周≥28周的超声与病理诊断符合率为16.7%，两者比较差异有统计学意义（χ2=6.082，P＜0.05）。结论超声是诊断脐带帆状附着的重要手段。由于多种原因，基层医院诊断率较低，因而有必要提高超声诊断水平，能够在产前早期诊断，及时采取有效措施，可以在降低围生儿病死率方面起到积极作用。

脐带；超声检查；治疗

脐带连接于胎儿与胎盘之间，是母体和胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排除的重要通道。正常情况下脐带附着于胎盘的中央或偏心位置，约占90%。当脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，称为脐带帆状附着，又称帆状胎盘，是脐带附着异常的一种。当胎盘血管越过子宫下段或胎膜的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方时，则成为前置血管。在临床上这种情况如同前置胎盘一样重要，当胎膜破裂时易造成血管破裂而出血，引起胎儿急性缺血、缺氧导致围生儿迅速死亡。若前置血管被胎先露压迫时，可致脐血循环受阻而发生胎儿宫内窘迫，甚至胎儿死亡。脐带帆状附着在临床上较少见，发生率为0.24%～1.80%，尤其合并前置血管极为少见［1］。由于产前缺乏特异的临床表现，容易误诊，其妊娠结局不理想，围生儿的病死率高。为此，本研究回顾性分析我院2008—2011年脐带帆状附着60例的超声诊断特征，旨在为临床诊断及处理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008—2011年在我院分娩者6 890例，其中诊断为脐带帆状附着60例，发生率为0.87%。脐带帆状附着的孕妇年龄为18～41岁，平均（29.4±6.2）岁；孕周20+2～41+5周，平均（29.5±3.8）周；初产妇41例，经产妇19例；既往有宫腔操作史者33例。

1.2 检查方法：应用彩色多普勒超声诊断仪PHILIPS，探头频率3.5～5.0MHz。孕妇取平卧位，按产科超声经腹依次进行胎儿双顶径、头围、四肢、脊柱等常规测量，注意羊水量的多少，仔细检查胎盘位置、形态，脐带附着位置，脐带与胎盘的连接关系，脐血管分支走行方向及数目等。观察胎膜上血管附着情况，胎儿先露部位前方、宫颈内口及其附近有无血管走行，检测横跨血管血流频谱，以鉴别是否为脐带血流频谱。入院后加强胎儿胎心监护，并进行无应激试验，产时进行宫缩应激试验，产后仔细检查胎盘胎膜，并经病理检查证实。

1.3 脐带帆状附着诊断标准：阴道分娩或剖宫产后直接对胎盘脐带进行肉眼观察，明确脐带附着于胎膜之上，脐血管于胎膜上形成分支后进入胎盘。诊断均经产后观察胎盘及病理检查证实［2］。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况：60例脐带帆状附着均在分娩后通过检查胎盘、脐带及病理确诊。超声诊断脐带帆状附着32例，与产后诊断的符合率为53.3%；误诊为球拍状胎盘8例，误诊率为13.3%；漏诊20例，漏诊率为33.3%，其中诊断为前置胎盘2例，超声未提示脐带附着异常18例。

2.2 超声表现：彩色多普勒超声帆状胎盘和球拍状胎盘的声像图鉴别，帆状胎盘是脐带附着胎盘旁胎膜上，可见脐血管穿行于胎膜和羊膜之间，与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹一层羊膜，胎膜血流呈扇形分布，跨越宫颈内口（图1）。脉冲多普勒频谱检测横跨血管血流频谱为脐带血流频谱。由脐带附着点向胎盘实质方向可见粗大的呈网格状分布的血流信号的延伸，可见网格状的血流信号分布于胎盘的胎膜面（图2）。而球拍状胎盘脐带入口距离胎盘边缘＜2cm，但脐带没有附着在胎膜上，无临床意义。

图1 帆状胎盘超声图像

图2 帆状胎盘多普勒血流图像

2.3 不同孕周的超声诊断符合率比较：孕周＜28周的超声诊断与病理诊断符合率为32.3%，孕≥28周的超声诊断与病理诊断符合率为16.7%，两者比较差异有统计学意义（χ2=6.082，P＜0.05）。则孕周＜28周前诊断较孕周≥28周后诊断更加准确。

2.4 预后比较：60例脐带帆状附着的孕妇所分娩的64例新生儿中，新生儿评分≤7分者19例，其中4例在1周内死亡；死胎2例，为在产程中因合并前置血管破裂出血。脐带帆状附着孕妇新生儿的围生期病死率为12.5%（8/64），同期非脐带帆状附着孕妇的新生儿中死胎27例，25例新生儿在1周内死亡，围生期病死率为0.76%（52/6 830），二者比较差异有统计学意义（χ2=88.121，P＜0.01）。

3 讨 论

脐带帆状附着在临床不多见，合并血管前置者更属罕见。目前脐带帆状附着的病因尚不清。普遍认为由于帆状附着的脐带周围无华通胶保护，所以破膜时前置的血管很容易受到撕裂而导致产前出血；这种破裂出血对母体无害，出血量即使不多，但因是胎儿直接失血，所以胎儿可在出血3min后死亡，其胎死宫内可达75%以上［3］。由于临床症状不明显，加上诊断水平的差异，产前超声检查往往由于疏忽而导致漏诊甚至误诊。近年来随着彩色超声多普勒技术的不断发展及在临床的广泛应用，尤其操作简便、安全，具有可重复性的优势，使得脐带帆状附着的产前诊断率逐渐提高。DiSalvo等［4］对46例患者脐带的附着位置进行产前超声和产后病理检查，再对超声和病理的检查结果进行前后比较，结果显示总体上超声检查在评估脐带异常附着方面，敏感度为69%（11/16），特异度为100%（38/38），精确度为91%（49/54）。彩色多普勒超声影像在临床上的广泛应用，其能够对胎盘血流、血管走形及胎盘附着情况观察，利于早期诊断，提高了帆状胎盘在产前诊断率，并且经阴道超声可直接观察到胎膜上前置脐血管走形情况，对早期诊断有很大帮助。在常规的产科超声检查中，胎盘脐带附着点的系统评估对于诊断脐带帆状附着妊娠具有重要潜在价值。刘宏宇［5］曾报道过将1例脐带帆状附着、前置血管破裂误诊为胎盘早剥，从而延误了抢救时机，造成胎儿死亡，给了我们深刻的教训，由此总结若孕期出现阴道少量流血同时伴有胎儿窘迫、胎心率呈正弦曲线改变时，应警惕脐带帆状附着存在可能，必要时行彩色多普勒超声或经阴道超声进一步明确诊断。脐带帆状附着目前并无特效的诊断方法，因此对产前不明原因的阴道出血，或产前没有出血的胎儿窘迫的病例，仔细的产前检查十分重要。在排除前置胎盘、胎盘早剥等胎盘因素时，应高度警惕本病的可能。能够在产前作出正确诊断是降低围生儿病死率的关键。叶恒君等［6］回顾帆状胎盘并血管前置产妇12例临床资料，有2例剖宫产者为妊娠中期，彩色多普勒超声提示子宫下段血流丰富，疑帆状胎盘并血管前置，孕晚期行剖宫产终止妊娠，胎儿存活。熊雯［7］曾报道在妊娠中期检查脐带附着部位时发现脐带帆状附着并血管前置。妊娠16～18周是产前超声检查脐带附着与胎盘关系的最佳时期，因为此时期胎儿大小适中，羊水量一般相对较多，胎盘的全貌易于显示，有利于观察脐带附着点与胎盘的关系［8］。魏达友等［9］认为如果能普遍开展妊娠中期的前置血管的彩色多普勒超声筛查，条件允许的情况下，对可疑病例同时作阴道彩色多普勒超声检查，将会提高前置血管的检出率。Smorgick等［10］研究了一家医院近20年前置血管的病例，对于具有脐带帆状附着血管前置高危因素的孕妇妊娠中期筛查脐带插入位置以及是否存在前置血管能显著改善围生儿结局。若产前超声检查能明确诊断，可提前住院并于临产前行择期剖宫产手术，这一处理能减少血管前置所导致的围生儿病死率，据报道产前得到诊断的胎儿存活率为97%［11］。

对于超声检查胎盘及脐带附着情况等需要注意的问题，杨顺实［12］提出：①注意胎盘下缘和宫内口位置关系，一定要膀胱中度充盈，膀胱空虚状态下超声检查在无"透声窗"的条件下难以鉴别。②前置胎盘出现假象，膀胱过度充盈；胎盘为低侧方位；子宫肌层收缩局部增厚。③B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值“偏大”，大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关。④一定要熟悉病史，了解病情，全面探查，确保诊断。⑤防止漏诊，必要时可改变体位探查，还可以适当调节增益，提高深度补偿，以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位。

对于产前发现脐带帆状附着及脐带帆状附着前置血管的孕妇，应加强产前监护，尽量于37～38孕周终止妊娠，分娩时选择剖宫产，术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿；宫口已开全、胎儿可短时间内娩出者可选择阴道助娩方式，并做好新生儿抢救准备工作，以避免因脐带帆状附着前置血管破裂而丧失了抢救围生儿的机会。脐带附着异常目前并无特效的诊断方法，因此产前检查对胎盘附着异常的筛查十分重要，尤其合并前置血管时，对围生儿的影响较大，增加了围生期胎儿死亡的风险，因此应提高对脐带帆状附着的认识，提高产前早期诊断，适时终止妊娠。

近年来随着超声技术的不断发展，具有简便、安全和可重复性的超声检查，使脐带异常附着的产前早期诊断成为可能。随着诊断技术的提高，彩色多普勒超声在诊断脐带帆状附着以及脐带帆状附着血管前置准确率也随之提高，能够在产前做出早期诊断，为高危胎儿争取抢救时机，在降低围生儿病死率方面起到了积极作用，这也将为临床的诊治提供重要依据。对于基层医院来说，提高超声诊断水平及对本病的认识，也是相当重要的。

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［6］叶恒君，周玉玲，钟春华.帆状胎盘并前置血管12例临床分析［J］.吉林医学，2010，23（31）：3823-3824.

［7］熊雯.超声诊断帆状胎盘合并血管前置一例［J］.中华医学超声杂志：电子版，2009，6（6）：1147-1148.

［8］李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2004：524-528.

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［12］杨顺实.B超诊断152例胎盘异常回顾性分析［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15（7）：58-59.

（本文编辑：刘斯静）

R445.1

B

1007-3205（2012）05-0592-04

2012-01-06；

2012-04-20

徐红（1959-），女，河北正定人，河北省正定县人民医院主治医师，从事医学超声诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.040