论疑难病症的辨治思路与方法

瞿岳云

（湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙 410007）

论疑难病症的辨治思路与方法

瞿岳云

（湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙 410007）

疑难病症；辨证论治；从痰论治；从瘀论治

疑难病症，给人类健康构成极大的危害，因而不仅受到医学界，同时也受到社会的高度关注。医学界近几十年来对疑难病的流行病学调查以及对其中若干疾病病因病理的阐述取得了可喜成绩，但在治疗上鲜有突破性的进展，而中医药学在几千年的实践中，积累了许多治疗疑难病症的宝贵经验。

明代著名医家张景岳说：“医不贵能愈病，而贵能愈难病；病不贵能延医，而贵能延真医。夫天下事，我能之，人亦能之，非难事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非难病也。难其事之难也，斯非常人可知；病之难也，斯非常医所能疗，故必有非常之人，而后可为非常之事；必有非常之医，而后可疗非常之病。”(《景岳全书·传忠录·病家两要说》)纵观中医发展史，凡在学术上有所建树者，不是在理论上有所突破，就是对疑难病的诊疗上有所突破，或建立新方新法，或临床疗效卓著。疑难病症的辨证治疗是中医学研究的新领域。深入开拓中医治疗疑难病症的研究，是现实临床实践的急切需要，特别是随着时代的发度，新的疑难病症又不断增多，现代人类不少疾病，西医学亦苦无良法，疗效不佳。因此，加强中医对治疗疑难病症的研究，发掘、探索中医治疗疑难病症的理、法、方、药规律，不仅是临床的客观需要，更是发展中医学术的重要战略之一。

1 疑难病的概念

疑难病是中医学术常用的一个比较古老传统的概念，具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一直未能取得统一认识或意见。从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗；或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解、疗效不佳、预后不良的疾病，多用“难治”、“难已”、“不治”、“死证”等概念来描述，这些均有“疑难病”的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有关疑难病诊治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、观点、认识、理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。中医疑难病具有以下几个特征[1]：

（1）临床表现繁多、纷杂、罕奇：患者身患多种疾病，临床表现繁多纷杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别、诊断与治疗。

（2）病因病机错综复杂：临床常虚实互见，寒热错杂，外感内伤，表里同病，新病宿疾交织等。

（3）证型难分难辨：患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决，诊断上难以定论。

（4）临床治疗效果不佳，预后不良或无效：临床上病程漫长，邪盛正衰，久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。

（5）中医与西医疑难病范围不尽相同：疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含义；难治病是一个比较新的概念，多指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为主要特点。中医疑难病与西医疑难病，既有联系又有区别。有些疾病，中医、西医专家均认为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。

综上所述，我们可以给疑难病这样一个描述：疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。

2 中医辨治思路

2.1 详审常与变

临床中疑难杂症百病丛生，不但表现繁多，而且在病因、病机上很难把握，因此治疗也颇为棘手。患者为何会无端患病？疾病表现为何会千奇百怪？如何来处理疾病？在临床上没有无原因的证候，任何疑难病的证候都是在某种原因的影响和作用下，患病机体所产生的一种病态反映。传统辨证论治手段对于指导分析和诊断普通疾病尽管已经非常完备，但在临床中却往往遇到患者病情“疑、难、杂”的特点，这时就需要采用独特的思维方法。尤其是对疑难病病因的个性探索，不仅要理解多病共因，也要追究百病百因，并将两者有机地结合起来，不要完全满足于“三因”学说。审症求因要做到不囿表面所见，临床细究病因，拓宽思路，辨证入微。

疑难病的病性复杂难辨，临床多见阴阳错杂，虚实并存，寒热兼夹。辨病位，任何疾病大都归属五脏六腑，这是无疑的。然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案是始终不变的，而是随着疾病发展而定位。如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水时，就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时侧重于调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况下，治疗又应侧重脾之运化，肾之通调功能。

2.2 冲破西医禁锢

许多医生临证时往往自觉或不自觉地拘泥于西医病名或检验结果，不同程度地束缚了中医传统辨证论治的临证思路。中医治疗疑难病，必须遵循传统的理论体系，学好用好辨证论治，突出中医特色，不要拘泥于西医的病名诊断，要从整体观、动态平衡观、天人相应观、七情与脏腑内在联系出发，运用中医诊察疾病的方法步骤，对整个病情进行分析、判断，辨出病证，然后进行论治。

2.3 辨识真假疑似

疑难病的证候往往表里不一，症状杂乱，许多病都有种种假象。许多疑难病疗效不佳就是由于真假难辨，或真假误辨所致。故临床要特别注意鉴别阴盛格阳、阳盛格阴、大实有羸状、至虚有盛候等情况，还要注意脏腑主病主症与各脏腑间的相互关系。对一些证候、病状、舌脉不一致的病证，要善于从舌脉方面认真加以审辨。辨别真假，还要注意识别某些西药引起的假象，如服用雌激素可致舌质红，服用某些抗生素可致舌苔增厚出现黄褐苔、黑毛苔等。随着应用西药的情况日见增多，对于识别因某些西药所致的舌象，唯有以辨证为依据才能提高疗效。

2.4 破常规辟蹊径

一些疑难病，采用中医传统治法，即使辨证准确，用方用药合理，但其疗效却不一定满意。对这类病证，不必一味拘泥于传统辨证或固守某法某方，而是应开拓思路，融汇新知，老法新用，中西结合，以提高临床疗效。同时，吸取现代科学研究成果，实践证明把现代中药药理研究成果与传统中医辨证论治结合起来，用于治疗一些疑难病，是一条大有潜力的途径。从总体讲，中医学作为一门科学，必须不断地吸取现代科学研究成果为我所用，补己之短，以求发展，而不能孤芳自赏，固步自封。

2.5 心中有西医，眼中无西医

所谓心中有西医是在对疑难病的诊断上，在治疗效果监测上，在预后的判断上，应用现代医学的手段和技术，尽量做到诊断明确，使我们知道我们面对的究竟是一个什么疾病，它的目前治疗水平怎么样？西医有无特效的治法和药物？它发展到哪个阶段？预后如何？有没有给中医留下治疗余地？辨病不只是为明确病名，要认识疾病发展全过程总规律，还要尽可能弄清疾病的病理组织变化、生理功能紊乱及相应的生化或分子水平的改变基础。更有一些疑难病通过中西医综合治疗后，临床症状消失了，但西医的实验室指标并未得到改善，实际上病情仍在发展，如慢性肝炎，病人感觉一切都很好，化验却发现转氨酶依然很高，此时如不借助西医诊断而仅根据临床症状消失而停止治疗，慢性肝炎失去监测而酿成肝硬化，从而失去了有效的治疗时机。所谓眼中无西医是说要抛开西医传统认识对治疗的束缚，完全用中医理论去辨证治疗，只有这样才能变不治之证为可治之证，在确立治法方剂选用药物时不受西医的干扰[2]。

3 中医辨治方法

国医大师朱良春教授常言，世上只有不知之症，没有不治之症。如果不能治，那是我们尚未认识客观存在的许多确有疗效的未知方药的缘故。正如《灵枢》曰：“未可治者，未得其术也。”只要能抓住疑难病症辨治的关键，辨“疑”不惑，治“难”不乱，事实上大部分疑难病还是可辨可治的。面对客观存在的诸多疑难病症，古今中医学家迎难而上，从实践中探索出不少治疗疑难病症行之有效的方法，概括起来主要是从痰、从瘀、从毒、从虚等辨治。它既显中医特色、优势而又神奇！常出奇制胜，使不少疑难病症“柳暗花明又一村”。

3.1 从痰论治

痰是机体水液代谢障碍所产生的病理产物，也是致病因素，具有双重性，是致病因子和病理产物的统一体。因痰继发的病症，特别是疑难病症很多，颇为复杂，见症多端，故中医有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”之说。

中医所说的“痰”可分为两类。一类是有形可见之痰浊，即呼吸道和其他部位的病理产物。一类是无形不可见之痰，可见诸不明原因，病机复杂，但症状具有“痰”的特点的一类病症。痰留于体内，随气升降，无处不到，或贮之于肺，或停之于胃，或蒙敝心窍，或扰动肝胆，或流窜经络，变生诸证。因停痰部位不同，故产生的病变各异。诚如《类证治裁》所说：“痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在肾则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端。”痰之为病，病势缠绵，病程较长，病位广泛，变化多端，易扰神明，症状以病变部位的闷、胀、痞、困、重、麻为主，好发肿块，一般不红不肿不痛，根脚散漫，脉象弦或滑，苔白或白腻。痰性粘滞，故病情缠绵，不易速愈；痰属阴邪，故肿块不红不肿；痰浊阻遏气机，影响气血流通，故有闷、胀、麻、重之感；痰随气行，无所不至，故发病部位不一。凡见上述诸症，其病机都与痰有关，故诸多疑难病症从痰论治，常获良效。

3.2 从瘀论治

清代著名医学家王清任，其着力于血瘀证的研究，著《医林改错》一书，发前人之未发，创制血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等用治血瘀证的著名方剂，颇为后世医家所称颂，至今仍然广泛地应用于临床各科疑难病症的治疗。验之实践，辨证无误，效如桴鼓。

因病致瘀，称为“瘀血”；因瘀致病，称为“血瘀”。瘀血是一种病理产物，可谓之第二致病因子。疑难病症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞。因瘀继发的病证很多，故在中医学中素有 “久病入络”、“久病多瘀”、“久病瘀血作祟”、“顽疾多瘀血”、“瘀生百病”之说。诸多疑难之疾，从瘀论治，首先当是对血瘀证的辨识诊断。对血瘀证的诊断依据，概而言之，主要有三个方面。

其一，主要依据：固定性刺痛、绞痛并拒按，夜间尤甚；舌质紫暗，或有瘀斑点，舌下静脉曲张瘀血；病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生；血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端发绀，血栓形成，血管阻塞；血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑，或血性腹水；月经紊乱，经期腹痛，色黑夹块，少腹急结等；面部、唇、齿龈及眼周紫黑；脉涩，或结，或代，或无脉。

其二，其他依据：肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)；肢体麻木，或偏瘫；精神狂躁；腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。

其三，实验室依据：微循环障碍；血液流变异常；血液凝固性增高，或纤溶性降低；血小板聚集性增高，或释放功能亢进；血流动力学障碍；病理切片示有瘀血表现；特异性新技术显示血管阻塞。诸多疾病，特别是疑难疾病及某些奇异怪症，运用常法治之不效，而从瘀论治竟获良效者，从现代中药药理研究的角度视之，乃是因为活血化瘀类药物，具有改善微循环和血液流变性，降低血脂和抗动脉粥样硬化作用；抗心肌缺血及耐缺氧作用；抗纤维化、抗炎和镇痛作用，以及调节免疫功能的作用。

对因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；对正虚而致的血瘀，则应扶正以祛瘀。同时应辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高对疑难病症治疗的疗效。对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、土鳖虫、穿山甲、蜣螂等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。

3.3 从毒论治

“毒”在中医学中具有很广的概念，从病因病机到药物治疗，都与毒有着密切的关系。此所言之毒主要是指毒邪，诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。从毒论治已逐渐成为疑难病的现代治法之一，并正在引起国内外众多医学家的关注。

此从毒论治的另一方面含义，是指以有毒性成分的药物组方或单剂，用来治疗因邪毒所致的疾病，前人称“以毒攻毒”。疑难病症常常经过常规常药治疗而疗效不显，在临床用药时，可以适当选用有毒药物，常起到“毒药起沉疴”的功效。如斑蝥制剂治疗肝癌、马钱子治疗食管癌、全蝎治疗肺癌、雷公藤治疗类风湿性关节炎、狼毒合乌梢蛇治疗银屑病等，已在临床上广泛运用，且取得较为满意的疗效。上述临床治疗用药说明，“以毒攻毒”治疗疑难病已逐渐被广大医务工作者所接受。

3.4 从虚论治

此言虚者，从脏腑而论主要是指脾、肾虚损，因肾为先天之本，脾为后天之本。疑难病症病程多长，久病致虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，故诸多疑难病症，扶正缓图，培补脾肾，临床当从脾肾亏虚求治为本。

肾为先天之本，阴阳之根，水火之宅，人之性命所系也。肾藏精，精生髓，脑为髓海，肾主水液，主纳气，主命火，肾上开窍于耳，下开窍于二阴，其华在发，在体主骨，齿为骨之余，与膀胱相表里，五行属水，通于冬季。从现代医学角度视之，中医学肾的功能，广泛涉及泌尿系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、呼吸系统和血液系统等诸多方面，因而从病理的角度而言，明代著名医家张景岳说：“五脏之伤，穷必及肾”。肾为先天之本，藏元阴元阳，“五脏之阳非此不能温，五脏之阴非此不能滋”，故诸多疑难病症从肾虚论治，乃治病求本之施，并不拘泥于“肾脏系统”疾病。故临床上诸多疾病，特别是一些慢性疑难病症，在其发生发展到一定阶段，最终皆迁延伤损于先天之本的肾，导致肾之阴阳精气亏虚。据此之理，中医在几千年的临床实践中，积累了以此从肾虚辨证论治的丰富经验，并形成了中医学领域的“肾命学派”，其理论与实践现仍广泛地应用临床各科。

脾(胃)为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆以受其气。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃。”故历代医家对许多病证，多从脾胃立法，如“补土生金”、“见肝之病，当先实脾”、“治痰不治脾胃，非其治也”等，足见调理脾胃在疑难病治疗中的实际意义。脾胃虚弱会直接影响药物的吸收转输，久病中虚，运化无力，故调理脾胃之剂，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，重则欲速而不达。另一方面，前述从痰、从瘀论治者，就其成因亦多无不与脾虚相关。中医认为，脾为生痰之源，气为血之帅，气虚则血瘀。

疑难病症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用而导致喘脱。

中医中药治疗疑难病症具有一定优势，不仅有系统的理论指导，更有丰富的经验积累，在现代医学飞速发展的今天，中医学只有在解决危重疑难病症上狠下功夫，适应当代防病治病的新要求，才能跟上时代的步伐，彰显出自身的价值，自强于世界医学之林。

[1]李积敏.中医疑难病的概念及范畴[J].疑难病杂志，2003，2（5）：257－258.

[2]姬爱冬.刘友章教授内科疑难病中医诊治思路与方法[J].河南中医，2007，27（3）：23－25.

Thoughts and methods of differentiation and treatment of incurable diseases

QU Yue-yun
（Institute of TCM Diagnosis,TCM University of Hunan,Changsha，Hunan 410007,China）

incurable diseases;syndrome differentiation and treatment;treat according to phlegm;treat according to stasis

R22

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.002.007.04

2012－07－25

瞿岳云（1950-），男，湖南望城人，教授，博士研究生导师，主要从事中医诊断学教学与研究工作。

（本文编辑 李路丹）