分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核11例

肖清明 ，王 勇 *，李冬春 ，胡 拥

（1.湖南中医药大学2010级硕士研究生班，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核11例

肖清明1，王 勇2*，李冬春2，胡 拥2

（1.湖南中医药大学2010级硕士研究生班，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

目的 探讨分析分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核的临床疗效。方法 将11例髋关节结核患者采用分期手术结合固本消痰汤治疗，采用Harris评分观察患者治疗前后的疼痛、髋关节活动情况。结果 经过6～24个月的随访，10例患者功能均恢复良好；1例患者术后1年拍术侧髋关节X线片发现假体周围骨质丢失较多，给予对症处理及用药6个月，未发现骨质丢失加重现象。未见结核复发，无髋关节翻修病例，患者预后基本满意。Harris评分平均88分。结论 通过系统的抗结核治疗和全面的术前评估，分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核是一种较安全和理想的手段。

晚期髋关节结核；分期手术；病灶清除；固本消痰汤；人工髋关节置换

髋关节结核是骨与关节结核中较常见的一种疾病，在全身骨关节结核中仅次于脊柱和膝关节结核而居第三位，约占15%[1]。多见于儿童和青壮年。晚期常见关节软骨及骨的广泛破坏、关节变形、间隙狭窄或强直而造成疼痛和关节功能障碍。以往治疗髋关节结核无论是保守治疗还是手术治疗，均会影响髋关节的功能，导致疼痛和活动受限而影响患者的日常生活及生活质量。近年来，随着外科技术的提高和人工内置材料的发展，国内外许多学者尝试对此类患者采用人工关节置换治疗，术后保存或恢复关节的大部分功能，临床上取得了较满意的疗效。本院自2009年2月至2012年4月采用分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核患者11例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2009年2月至2012年4月间共收治晚期髋关节结核患者11例，诊断及临床分期标准参照文献[2]。其中男7例，女4例，年龄32～65岁，平均年龄49.8岁。病变部位：均为单侧，其中左侧7例，右侧4例，既往有肺结核病史者2例。病程：0.5～1年9例，﹥1年2例，平均病程9个月。11例患者入院时均见患侧髋关节不同程度的屈曲、内收挛缩畸形，活动障碍。查体患侧髋关节周围压痛，托马氏征阳性，其中1例患者出现患侧髋关节病理性半脱位，患侧下肢短缩；临床疑似诊断2例；3例TB-PPD皮试 (+++)。关节抽液或冲洗抽液查找抗酸杆菌，5/11阳性，结核菌培养3/11阳性。Harris评分[3]17～54分，平均33分。11例患者术前均予双侧髋关节的正位X线片及CT扫描，结果显示11例均有不同程度的股骨头及髋臼骨质不规则破坏，甚至股骨头、颈完全破坏，有死骨及关节周围脓肿形成。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 手术治疗分两个阶段进行。I期行髋关节结核病灶清除术，Ⅱ期行全髋关节置换术。两期手术相隔时间1年以上。术前均予系统抗痨治疗4周，并视患者病情行患肢皮套牵引，每周复查红细胞沉降率（ESR）。患者体温正常，ESR基本正常或低于40mm/h，无混合感染者即可行手术治疗，同时行营养支持治疗，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱失衡。手术均采用髋关节前外侧入路。I期髋关节结核病灶清除术须彻底切除关节囊及周围病变滑膜，彻底清除股骨头、颈及髋臼内的死骨及结核病灶。Ⅱ期全髋关节置换术应切除关节盂唇及所有髋臼内的软组织，视患者髋臼锉磨、股骨颈截骨及髓腔扩髓的程度选择安装合适型号的人工假体。安装假体及关闭手术切口前均予生理盐水、灭菌双氧水、甲硝唑及生理盐水、雷米封、PAS混合液分别冲洗手术野，放置1 g链霉素及引流管，连接负压引流，逐层关闭手术切口，术后6 h伤口引流管开放引流，术后48 h拔除引流管。

1.2.2 术后处理 I期髋关节结核病灶清除术后继续予患肢持续皮套牵引，丁字鞋外固定于外展中立位1个月左右。Ⅱ期全髋关节置换术后，丁字鞋外固定外展中立位。术后3～5 d行股四头肌收缩练习，术后6个月内要避免外展、内旋等动作，忌盘腿及下蹲，屈髋不超过90°，以防假体关节脱位。两期手术后均予抗生素应用至体温正常1周，继续规范抗痨半年以上，定期复查血沉、肝肾功能及X光片，根据复查情况可停止抗痨治疗。

1.2.3 注意事项 I期手术术后髋关节结核未得到彻底控制、关节内还存在积脓者以及髋臼骨质破坏严重或有明显骨质坏死者严禁进行Ⅱ期手术。而对于结核感染控制，但存在骨缺损的病例，在行Ⅱ期手术时应考虑行植骨或结构性重建，并最好取自体髂骨，尽量避免采用同种异体或骨替代材料，以防止结核感染的再次复发。同时，注意给予患者饮食指导、用药指导及有针对性的心理护理[4]。

1.2.4 固本消痰汤治疗 术前及术后自恢复饮食即可予王勇教授验方固本消痰汤，方药组成：人参30 g，熟地黄 30 g，紫河车 30 g，鹿角胶 15 g（烊化），白芥子 10 g，肉桂 10 g，麻黄 10 g，炮姜 10 g，续断 15 g，土鳖虫 15 g，苏木 10 g，三七 10 g，白术15 g，茯苓10 g，甘草6 g。 煎服，每日1剂，日服 2次，每次约300 mL(手术当日仅服1次)。均连续服用1个月。

2 结果

所有病例术后经病理证实，手术切口均愈合良好。11例患者通过随诊、电话等方式随访，随访时间6～24个月 (平均15个月)。其中1例患者术后1年拍术侧髋关节X线片发现假体周围骨质丢失较多，给予对症处理及用药6个月，未发现骨质丢失加重现象；其他患者功能均恢复良好。未见结核复发，无髋关节翻修病例，患者预后基本满意。Harris评分85～92分，平均评分88分。典型病例分期手术前后X光片见图1。

3 讨论

髋关节结核通常起病隐匿，多发于青中年患者，男多于女，单侧发病者多见。研究表明[5]：骨关节结核如果能得到早期诊断和治疗，90%～95%患者可以获得治愈或接近正常的关节功能。随着人工髋关节置换技术及关节假体设计的不断改进，手术病种逐渐扩大，患者趋向年轻化，人工全髋关节置换能即刻缓解、消除关节疼痛，增加肢体活动度。因此，多数国内外学者认为在彻底清除病灶的前提下，全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核已成为一种可行的有效方法[6]。

结合本病的特点，本科采用分期手术治疗晚期髋关节结核即I期髋关节结核病灶清除术与Ⅱ期全髋关节置换术相结合的治疗方法。I期髋关节结核病灶清除术的主要目的是彻底清除关节及其周围的死骨及坏死组织，缓解关节疼痛，降低结核毒素对机体的毒副作用，促进髋臼骨质的修复，为Ⅱ期全髋关节置换做好准备。而Ⅱ期全髋关节置换的主要目的是矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。由于假体置入后不利于结核病变的控制，一旦复发，后期处理较为棘手。因此两期手术相隔时间1年以上，并给予规范的抗结核药物治疗以控制结核发展、防止结核复发。

髋关节结核属于中医学 “附骨痰”、“流痰”、“骨痨”等范畴。《疡科心得集》卷中记载：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证。小儿三岁五岁时先天不足，三阴亏损，又或因有所伤，致使气不得升，血不得行，凝滞经络，隐隐彻痛，遂发此疡。”导师王勇教授认为本病多由于先天不足，或有所伤而致肾亏髂空，风寒侵袭，痰浊凝滞，气不得升，血不得行，凝滞经络，关节不利。据其病因病机拟方固本消痰汤治疗本病，即以后天补先天，固本培元，温经化痰。方中人参、熟地黄、紫河车、鹿角胶等大补阴血以固本培元，益精养血；白芥子、肉桂、麻黄、炮姜等以散寒凝化痰滞；续断、土鳖虫、苏木、三七等以活血通脉，促进新骨生成；白术、茯苓健脾以祛湿化痰，使补而不腻；甘草调和诸药，兼有化痰之效。诸药合用既补肾精营血，又解阴凝寒痰，标本兼治而奏阴破阳回固本培元、寒消痰化温经通脉之功，正好切中本病病机。现代药理学研究也证明这些药物具有调节机体免疫功能而增强抗病能力，促进受损血管重建和加速血液流变作用，能恢复骨折局部的血液循环，抑制结核菌，从而清除坏死组织和代谢产物，增加局部氧和营养物质的供给，有利于骨原细胞分化为成骨细胞，增加膜内成骨，从而促进新骨生成。

大量临床与实验研究证明中西医结合治疗骨结核疗效优于单纯西医治疗，且具有不良反应少、根治率高、费用低等特点[7]。通过对本组病例治疗后的随访，11例患者髋关节疼痛均有所减轻，关节功能均有不同程度改善。总而言之，分期手术治疗可以清除病灶，解除患者的病痛，恢复患髋关节的功能。固本消痰汤治疗针对病理本质，能促进结核病灶的吸收，改善患髋关节活动范围。因此对于晚期髋关节结核患者，通过全面的术前评估和系统的抗结核治疗，分期手术结合固本消痰汤治疗晚期髋关节结核是一种较安全和理想的手段。

[1]Babhulkar S，Pande S.Tuberculosis of the hip[J].Clin Orthop，2002（398）:93-99.

[2]魏 民，王志刚，刘玉杰，等.髋关节镜诊治髋关节结核的价值[J].军医进修学院学报，2010，31(10):970-971.

[3]蒋协远，王大伟.2010年最新骨科临床疗效评价标准[S].北京:人民卫生出版社，2010:132-134.

[4]唐红波，刘莉莉，罗 平，等.髋关节结核全髋关节置换术后复发假体松动患者1例的护理[J].湖南中医药大学学报，2012，32(2):79-80.

[5]TULI S M.General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat Res，2002（398）:11-19.

[6]徐 明，王 伟，于秀淳，等.髋关节结核与全髋关节置换术[J].中国骨肿瘤骨病，2005，4(4)：200-202.

[7]左应才，赵 凯，程 力，等.中西医结合治疗脊柱结核疗效观察[J].临床合理用药，2010，3(15):66-67.

11 cases of end-stage hip tuberculosis treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction

XIAO Qing-ming1,WANG Yong2,LI Dong-chun2,HU Yong2
(1.TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China;2.Second Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410005,China)

end-stage hip tuberculosis;staged surgery;clearance of focal lesion;Guben Xiaotan Decoction;artificial hip replacement

R529.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.019.065.03

〔Absrract〕Objective To study the rapeutic efficacy of staged surgery and Guben Xiaotan Decoction for end-stage hip tuberculosis.Methods 11 cases of end-stage hip tuberculosis patients were treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction.Harris Score was observed to evaluated pain and hip-joint mobility before and after treatment.Results With 6～24 months follow-up，10 cases had good functional recovery with no TB recurrence and resurgence,and the prognosis of patients was generally satisfied.The average of Harris Score was 88.Only 1 case was observed bone loss around artificial joint through X-ray after one year,but the phenomenon ceased after 6 months symptom-based treatments.Conclusion With the systematic anti-tuberculosis treatment and comprehensive preoperation assessment,staged surgery and Guben Xiaotan Decoction is a safe and ideal tratment for end-stage hip tuberculosis.

2012－05－19

肖清明（1986-），男，湖南衡阳人，硕士研究生，医师，研究方向：骨与关节损伤。

*王 勇，男，教授，硕士研究生导师，E-mail：wyys108@163.com。

（本文编辑 马 薇）