子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的进展

张德胜 于长路 何以一

天津市第三中心医院放射科，天津 300171

剖宫产切口瘢痕妊娠（C-section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊，种植在剖宫产后子宫前壁肌层切口瘢痕部位，发生率为1:1800—1：2216，占剖宫产史患者妊娠的6.1%[1]，常伴有严重的并发症[2]。CSP的主要并发症为子宫破裂和无痛性阴道出血，可危及妊娠妇女生命，需及时处理，因此CSP快速准确的诊断与治疗非常重要并与预后密切相关。近年来随着剖宫产率明显上升，CSP的发生率明显增加。CSP孕早期较难诊断，一旦继续妊娠或行人流刮宫术，可发生大出血甚至子宫破裂，膀胱穿孔等风险，随着诊断技术的不断发展和进步，以及临床医生对该疾病的逐步认识，目前对CSP的治疗，有子宫的手术切除及保守治疗两种方法。随着介入治疗技术的成熟和甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）成功应用，保守治疗取得了令人满意的疗效。本文就CSP的临床特点及子宫动脉化疗栓塞对CSP的治疗进展做一总结。

1 临床特点

1.1 一般情况 CSP患者就诊年龄平均33.4±5.7,孕龄平均（7.5±2.5）(5—16)周，距前次剖宫产间隔年限3-4年(6个月至25年)。有研究认为多次剖宫产所致切口瘢痕面积大，血供差，愈合不良而形成缺损，发生CSP的可能性增加，但也有人认为CSP的发生与既往剖宫产次数并无联系。此外maymon等[2]指出臀位行剖宫产术与CSP发病相关，推测臀位剖宫产多为择期手术，子宫下段形成差，可能导致切口肌层厚薄不一，瘢痕处形成微小缝隙或缺损。

1.2 临床表现 64例患者均有停经史[7]，停经时间43-84天，平均53天。22例停经后阴道间歇性出血；11例行清宫术中出血较多，术后阴道出血不止；8例停经后无阴道出血；2例诊为滋养细胞肿瘤；3例清宫术中出血不止，出现失血性休克急诊转来介入治疗。25例（39.1%）治疗前诊断CSP；18例患者伴轻度胀痛。查体检查宫体下段较软，子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫。

1.3 辅助检查 彩色多普勒超声检查[7]：术前行彩色多普勒超声检查 ①子宫增大，前壁下段外凸。②看见孕囊或不均质包块位于子宫前壁下段肌层内，与肌层分界不清，距浆膜层菲薄，平均（2.99±2.06）（2-5）mm。③包块内部及周边血流丰富，见大量静脉样血流频谱及（或）动脉高流低阻血流频谱。

血清β—HCG：均升高[3]，其范围765-198253mIU/ml,平均3751.7mIU/ml。64例患者血清β-HCG测定为阳性，平均8750(1780—68750)mIU/ml,与孕周相符或略低于正常孕周水平。

2 临床治疗

2.1 关于CSP的治疗，目前尽管大多数学者认为CSP患者一经诊断应在早期终止妊娠，有人认为局部或全身应用甲氨蝶呤（MTX），比较安全，但也有研究认为此法，可能导致严重的或持续性的阴道出血[8]，而最终必须手术。CSP如果单纯行人工流产易发生宫缩不良、子宫穿孔、破裂或清宫不全，致瘢痕处血窦开放，致出血不止，甚至失血性休克、DIC，而必须切除子宫，有报道8例CSP，4例MTX药物治疗，2例成功，2例发生阴道大出血，行子宫切除术，其余4例均行手术治疗，1例病灶切除+子宫下段修补，1例子宫次全切除，2例全子宫切除。以往多强调通过手术切除子宫治疗本病，但随着社会进步，人们对生活质量的要求越来越高，对于部分有生育要求及年轻要求保留子宫的患者，这种治疗方法越来越不被接受，单纯MTX治疗可能失败，疗程长，仍可能大出血，血β—HCG值持续上升，包块不缩小，即使血β—HCG很低甚至正常时，直接行刮宫术也会出现阴道大出血，CSP一经确诊，不宜盲目清宫[4]。腹腔镜或开腹病灶切除同时行子宫修补，不但身体创伤大且再次增加子宫损伤。

2.2 选择性子宫动脉栓塞术

选择性子宫动脉内插管灌注MTX与栓塞联合应用不但提高了局部的药物浓度，提高了对胚胎组织的杀死作用，而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血坏死，同时能迅速止血，止血效果好，疗效肯定[9]为以后刮宫治疗提供了必要的条件。目前报道成功率高达80%—100%。子宫动脉栓塞后清宫既能控制出血量，又保留了女性生育机能,是治疗CSP的一种安全、有效的方法[10]。

2.2.1 方法 采用双侧子宫动脉介入化疗栓塞术，局麻下Selding法行双侧子宫动脉造影，明确病灶部位大小及血供情况行子宫动脉栓塞。

2.2.2 化疗药物和栓塞材料 甲氨蝶呤（MTX）80---100mg稀释后灌注双侧子宫动脉。明胶海绵颗粒剪成1mmX1mmX1mm与对比剂混合经导管注入或剪成1mmX10mm的条形，用注射器注入，真丝线段，如发现明显的动静脉瘘，根据情况给予弹簧栓子[5,6]。

2.2.3 并发症 艾志刚等[7]报告30例患者术后24h出现不同程度小腹胀痛，为持续性或间歇性，可以忍受，术后2-5天均基本缓解。2例出现低热，温度37.5-38.3℃，对症治疗后3-5天恢复体温正常。UAE的并发症[12]包括子宫坏死、术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死、卵巢功能早衰和闭经。选择明胶海绵颗粒作为栓塞剂,因明胶海绵颗粒只栓塞末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,使毛细血管小动脉平面侧枝循环保持通畅,子宫、直肠、膀胱等盆腔器官可获得少量血供,不致出现盆腔器官坏死,而且栓塞后2-3周明胶海绵颗粒可被溶解吸收,子宫动脉可复通。此外卵巢动脉通过侧枝循环向子宫提供部分血流。因此双侧子宫动脉栓塞术后一般无严重的并发症发生。

2.2.4 子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的优点

1.子宫动脉栓塞后阻塞了子宫主要血供，达到止血的目的。

2.瘢痕病灶局部缺血缺氧，促进了胚胎及滋养细胞坏死萎缩[13]。

3.避免清宫术中和术后可能出现的大出血，[11]提高了子宫切口妊娠保守治疗的成功率，且病灶清除后，血β—HCG下降快，月经复潮所需时间短。

4.栓塞剂吸收后子宫动脉能再通，保留了生育功能[14]，应用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞术后，再行清宫治疗，这样治疗效果好有效缓解了患者大出血的症状并能保留子宫[15]。

2.2.5 随访 术后均定期复查，至15—60d后血清β—HCG降至正常，2—3个月复查超声提示子宫大小形态恢复正常。患者均于术后2—3个月，月经恢复正常，5例月经量较前略有减少，周期正常，2例患者术后1—2年内怀孕，其中一例再次行剖宫产术，产健康婴儿，另1例再次妊娠发生前置胎盘合并胎盘植入，行子宫切除。

2.2.6 存在的问题和展望 UAE 治疗CSP 已得到广范应用,并取得一定的效果。当然有太多的问题需要澄清:(1) 在介入治疗中化疗药物的选择(MTX 配伍、剂量选择等)；（2) 最佳栓塞剂的筛选、对卵巢功能的影响、射线对再次生育后代的影响；（3） 介入治疗的诊疗规范等问题都需要尊重患者知情选择权及遵循循证医学的研究原则,采取多中心、多学科的联合研究[16]。

总之，通过子宫动脉药物灌注，动脉栓塞与清宫术联合治疗CSP是一种微创，安全，有效的治疗方法。能有效控制CSP大出血，避免子宫切除，保留生育功能，值得临床应用和推广。

1.Rotas MA Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.

2.Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10:515-523

3.张国福,王添平,谷守欣,等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究[J].介入放射学杂志,2010,19：936-939.

4.周慷，李晓光,金征宇,等.清宫术前子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠的疗效分析[J].介入放射学杂志,2012，21：190-193.

5.万军，顾伟瑾，王海云，等.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠大出血的临床应用[J].介入放射学杂志.2009,18:499-502.

6.邱水波,周汝明,刘闽华,等.子宫动脉造影和栓塞治疗在妇产科大出血中的临床应用[J].罕少疾病杂志,2008,15(2):5-8.

7.艾志刚,高淑凤,张学辉.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠[J].介入放射学杂志,2010,19:901-904.

8.李统怀,郑红枫。子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠11例[J].介入放射学杂志,2011,20：898-900.

9.宋莉,佟小强,王健，等.超选择子宫动脉栓塞控制及预防产科出血[J].介入放射学杂志,2008,17：706-708.

10.曹满瑞,何健龙,刘炳光,等,剖宫产疤痕妊娠的子宫动脉栓塞并清宫治疗[J].临床放射学杂志,2009,28：553-555.

11.方爱华,陈勤芳,钱朝霞,等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠相关问题探讨[J].生殖与避孕,2009,29:598-601.

12.吴美芬,张一清.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].吉林医学,2008,29：928-929.

13.刘伟玲.剖宫产术后瘢痕妊娠12例临床分析[J].上海医药2011,32:447-448.

14.汤一川,张笑梅,刘 扬,等.化疗加栓塞术治疗剖宫产术子宫瘢痕妊娠的临床应用[J].现代临床医学,2011,37：191-192.

15.黄长青.子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠中的临床应用[J].中国民族民间医药,2012,40-42.

16.欧阳欣,周新春,康友根,等.子宫动脉栓塞治疗5例剖宫产后子宫切口妊娠[J].重庆医学,2010,39：2366-2367.